ارزیابی روانشناختی درد
مقدمه :
موضوع درد از شایع ترین مواردی است که مراکز خدمات بهداشتی درمانی هر روز با آن سر و کار دارند . قابل ذکر است که از هر سه بیماری که به پزشکان مراجعه می کنند ، دو نفر از آنان دارای شکایت درد می باشند. انجمن بین المللی مطالعه درد ، درد را به عنوان تجربه ای حسی و هیجانی همراه با آسیب بالقوه یا واقعی بافتی یا با توصیف چنین آسیبی تعریف می نماید . خود این تعریف باعث ایجاد یک تناقض بنیادی می گردد ، بدین معنی که تجربه درد از یک طرف تجربه ای فردی بوده و فقط خود بیمار آگاه به وجود یا عدم آن است، ولی از طرف دیگر ، آسیب بافتی دارای یک ماهیت قابل مشاهده از سوی دیگران بوده و دستگاه عصبی مرکزی و محیطی می توانند روی شدت احساس درد تاثیر داشته باشند .
نظریه کنترل دروازه
مسیر انتقال درد از طریق مسیر آسپاینوتالامیک (از نخاع به تالاموس) نخاع به قشر حسی مغز ختم می گردد . یکی از معروف ترین نظریات در زمینه درد که با دیدگاه زیستی روانی اجتماعی هماهنگی دارد نظریه کنترل دروازه می باشد . در این نظریه فرض بر این است که انتقال درد به مغز از طریق دروازه ای فرضی صورت گرفته و این دروازه تحت تاثیر پیام هایی از محیط و مرکز قابل کنترل می باشد . بدین ترتیب که پیام های محیطی ناشی از فعالیت رشته های عصبی درد باعث باز شدن دروازه شده ، و فعالیت برخی دیگر از رشته های عصبی حسی به طور مثال از طریق مالیدن ناحیه آسیب دیده موجب بستن دروازه می گردد . همچنین ، پیامن هایی که از خود مغز می رسند در کاهش یا افزایش انتقال حس درد تاثیر می گذارند پیام های عصبی مربوط به درد از طریق رشته های شاخ خلفی نخاع به مغز می روند . در ناحیه ماده ژلاتینی نخاع دروازه ای فرضی است که درد از آن طریق به مغز می رود . سایر پیام های محیطی ، مانند پیام های ناشی از تحریک الکتریکی عصبی از طریق پوست می توانند دروازه را بسته و بسیاری از انتقالات رشته های درد را در این منطقه متوقف نمایند . پیام های مغز برای ایجاد تعدیل و یا تغییراتی در اطلاعات حسی درد که از محیط آمده است ، از مسیر نزولی به نخاع رفته و اثرات خود را اعمال می کند .
عوامل موثر روی دروازه
مجموعه عوامل موثر روی دروازه را به سه دسته فیزیکی ، هیجانی و ذهنی نیز تقسیم می کنند . برخی از عوامل فیزیکی باعث باز کردن دروازه و احساس بیشتر درد می شوند مانند وسیع بودن ضایعه ، فعالیت های نامناسب ، اضطراب ، افسردگی ، نگرانی ، استرس ، تمرکز روی درد و خستگی ذهنی که همگی می توانند باعث انتقال بیشتر درد گردند .
در مقابل ، بعضی از عواملی موجب بسته شدن دروازه و کاهش احساس درد می شوند مانند تجویز برخی از دارو ها ، تحریک متقابل از طریق رشته های عصبی دیگر مانند گرم کردن ، هیجانات مثبت ، آرامش ، پرت کردن حواس بیمار نسبت به درد ، علاقه و سرگرم بودن به فعالیت های زندگی ، که این موارد در کاهش انتقال حس درد تاثیر دارند .
مدل زیستی روانی اجتماعی درد
براساس مدل زیستی روانی اجتماعی ، موضوع درد دارای ابعاد و سلسله مراتبی است که از درک درد در عضو حسی آغاز می شود . پیام مربوطه پس از رسیدن به مغز مورد درک مرکزی و ارزیابی قرار می گیرد . با درک مرکزی درد ، احساس رنج عاطفی یا به عبارتی عاطفه درد ، ایجاد شده و فرد اقدام به رفتار هایی در ارتباط با درد خویش ( مانند رفتار های ابراز درد ، کمک جویانه ، و ... ) می نماید . طبیعتا این رفتار ها سبب تاثیرات اجتماعی
در اطرافیان شده که می توانند موجب تشدید یا تخفیف درد گردند . ابعاد مختلف مذکور با یکدیگر اثر متقابل داشته و با فهم این ارتباطات می توان درک بهتری از موضوع درد به دست آورد و آن را به صورت بهتری مدیریت نمود .
درد سنجی
یکی از انواع ارزیابی در موضوع درد ، ارزیابی و سنجش خود درد است . روش های ارزیابی درد به طور کلی به چهار دسته زیر تقسیم بندی می شوند :
1. روانی فیزیکی
2. الکتروفیزیولوژیک ( مانند الکتروانسفالوگرافی و پتانسیل برانگیخته ) .
3. تصویر سازی ( مانند ام آر آی فانکشنال ، پت اسکن ، و spect )
4. اندازه گیری واکنش های دستگاه عصبی اتونوم ( مانند جریان خون ، فشار خون ، ضربان قلب ، گشادی مردمک ، مقاومت گالوانیک پوست و ... ) .
معیار های روانی فیزیکی خود به دو دسته اصلی وابسته به محرک و وابسته به پاسخ تقسیم می گردند . ارزیابی معیار های روانی فیزیمی وابسته به محرک برای یافتن آستانه تحریک انجام می گیرند . ارزیابی شدت ، کیفیت، ناخوشایندی ، و توزیع آناتومیک درد در موضوع ارزیابی معیار های وابسته به پاسخ می باشد . شدت درد را می توان با مقیاس مشابه بینایی ، مقیاس توصیف کننده کلامی ، مقیاس عددی ، و انواع دیگر ارزیابی نمود . از روش مقیاس مشابه بینایی برای ارزیابی میزان ناخوشایندی درد نیز استفاده شده است . پرسش نامه هایی مانند پرسش نامه درد مک گیل که توصیفات گوناگونی از انواع درد در آن گنجانده شده ، در ارزیابی کیفیت درد مفید است . برای توزیع آناتومیک درد نیز معمولا از روش های ترسیمی استفاده می شود .
ارزیابی روان شناختی بیمار درد
باید اشاره نمود که ارزیابی روان شناختی بیمار مبتلا به درد در درک و فهعم واکنش های خود شاید بیش از ارزیابی خود درد اهمیت داشته باشد . ویلیام اوسلر در رابطه با اهمیت شناخت خصوصیات فرد دچار بیماری نیز بر این باور بوده و می گوید : دانستن این که چه نوع فردی دچار یک بیماری می باشد . بسیار مهم تر از آنست که بدانیم آن فرد کدام بیماری را دارد . در این سخن قرابت زیادی با جامع نگری زیستی روانی اجتماعی نهفته بوده و پر واضح است که صرف نظر از نوع بیماری ، این خصوصیات فرد بیمار است که در پیش آگهی و برنامه ریزی درمانی وی نقش حیاتی دارد و تنها با شناخت این خصوصیات در فرآیند ارزیابی است که می توان برنامه مفید درمانی را طراحی نمود .
ترس ها و فاجعه پنداری
از ویژگی های روانی برخی از بیماران مبتلا به درد که تاثیر فراوانی بر پیش آگهی بیماری دارد ، فاجعه پنداری آنان است . بدین معنی که هرگونه دردی را فاجعه تلقی نموده و از هر فعالیت تشدید کننده درد ممکن است اجتناب نمایند . نمونه بارز این ویژگی را در کمر درد می توان مشاهده کرد . افرادی که ترس به خود راه نداده، با درد رویارویی نموده ، به فعالیت های مناسب خویش ادامه می دهند و مقدمات بهبودی خود را فراهم می آورند ، ولی افرادی که به علت ترس از آسیب و حرکت ، از هرگونه فعالیتی اجتناب می کنند ، در نهایت ممکن است دچار ناتوانی ناشی از عدم تحرک گردند . شناخت ترس های بیماران و واکنش های افراطی آنان از مواردی است که باید در فرآیند ارزیابی به دقت مورد توجه قرار گیرد .
افکار و باور ها
شناخت افکار و باور های بیمار مبتلا به درد از اولویت های تشخیص روان پزشکی این بیماران است . افرادی که معانی مثبتی برای درد خود دارند ، نقش کنترلی روی درد خویش داشته و با شرایط جاری سازگاری نموده، آن را بهتر پذیرفته و درد کمتری احساس می کنند . در مقابل ، کسانی که معانی منفی برای درد خود تصور دارند ، کانون کنترل درد را در درون خود نمی دانند و درد را به عنوان یک فاجعه می پندارند و لذا درد بیشتری را تجربه خواهند کرد . نقش وجود منافع ثانوی نیز در مورد همه بیماری ها و از جمله بیماران درد بر کسی پوشیده نمی باشد . بدیهی است افرادی که وجود درد در آنان ، برای دستیابی به منافع ثانوی ضروری بوده بهبودی کمتری خواهند داشت .
چالش های فکری و رفتار های مشکل آفرین
افکار منفی در طول زمان تثبیت گردیده و طبیعتا منجربه رفتار های غیر انطباقی در بیمار درد می گردد . استفسار در مورد چالش های فکری و رفتار های مشکل آفرین این بیماران ، جزئی از فرآیند ارزیابی آنان است. برخی از بیماران دچار افکار نومیدانه نسبت به پیش آگهی درد ، و ملامت گرانه نسبت به خویش دارند که نمونه های شامل موارد زیر است :
· درد مرا خواهد کشت .
· این درد هرگز به پایان نمی رسد .
· من برای خانواده ام ارزشی ندارم .
· من معلول و ناتوانم .
· کاری برای خودم نمی توانم بکنم .
· و در نهایت این که پدر و مادر ، همسر و یا نان آور بدی هستم .
افکار نومیدانه باعث ایجاد رفتار های غیر انطباقی متعددی می گردد . موارد زیر می تواند نمونه هایی از این رفتار ها باشد :
· خوابیدن در رختخواب در تمام طول روز
· دور ماندن از دوستان
· کاهش افراطی فعالیت های افزاینده درد
· و مصرف دارو بیش از حد تجویز شده
خانواده و جامعه
برخورد های خانواده بیمار نیز می تواند روی شناخت و درک بیمار از درد و واکنش های رفتاری او تاثیر گذار باشد . همچنین ، در فرهنگ های مختلف استاندارد های پذیرفته شده گوناگونی برای رفتار درد وجود دارد که رفتار های به خصوصی را تایید نموده ، و در مقابل رفتار هایی که غیر قابل قبول اجتماعی را رد می کند . حتی نحوه برخورد قابل قبول از نظر جامعه ممکن است در مردان و زنان متفاوت از همدیگر باشد . شناخت تعاملات پیچیده فرد با شبکه اجتماعی ، به درک بهتر بروز رفتار های درد منجر می گردد .
چرخه معیوب درد
گاهی درد در یک چرخه معیوب شناختی رفتاری قرار می گیرد و سبب اضمحلال بیمار می شود . تلقینات منفی فرد دردمند به خود ، بدخوابی ناشی از درد ، و از دست دادن شغل به علت مشکلات فیزیکی ، همگی باعث تنش و اشفتگی در زندگی بیمار شده که به نوبه خود منجر به فعالیت کمتر ، کاهش انگیزه ها و گوشه گیری نسبت به فعالیت های اجتماعی می شود . عدم تحرک ، در نهایت موجب بروز آتروفی عضلانی و ضعف می گردد . بیماری دردناک در بسیاری از مواقع با کاهش وزن نیز همراه بوده و بیمار را ضعیف تر نیز می نماید . در صورتی که ادامه درد با کسب منافع ثانوی همراه بیمار ، رفتار درد تقویت مثبت گرفته و ناتوانی فرد تداوم پیدا می کند . ادامه روند مذکور ، خود منجر به تشدید درد و باقی ماندن در چرخه معیوب در خواهد بود . ارزیابی عوامل و متغیر های این چرخه ، عنصری اساسی در فرآیند بالینی و برنامه ریزی برای شکست این روند می باشد .
ارزیابی بالینی
ارزیابی بالینی بیمار دچار درد با توجه به درک عوامل تاثیر گذار ، راحت تر بوده و معمولا شامل موارد ذیل است :
· مصاحبه بالینی
· ابزار های غربال گری مانند آزمون افسردگی بک و پرسش نامه شخصیتی چند مرحله ای مینسوتا ، پرسش نامه مهارت های سازگاری و ...
· مشاهده رفتار های بیمار
· ثبت روزانه درد و فعالیت های
· ارزیابی از طریق مصاحبه با اطرافیان به ویژه در موارد انکار توسط بیمار
· و انواعی از روان سنجی های استاندارد دیگر مانند پرسش نامه های ارزیابی باور ها و رفتار های همراه درد ، ارزیابی رفتار درد ، سوء استفاده عملکرد اجتماعی و ... .
ارزیابی بالینی درد نیازمند شرح حال کامل روان پزشکی و معاینه وضعیت روانی با توجه ویژه به اختلالات شبه جسمی و در نظر گرفتن ارتباطات وقایع زندگی و مشکلات با خصوصیات درد مانند مدت ، محل ، توزیع، عود و بهبودی درد می باشد . گرفتن شرح حال از اطرافیان از اهمیت ویژه ای برخوردار است زیرا بیماران مبتلا به جسمی سازی درد در بسیاری از مواقع از مکانیسم انکار استفاده می کنند . نهایتا جز اصلی ارزیابی بالینی درد ، بررسی باور ها و رفتار های بیمار است . اهمیت وقوف به این باور ها به ویژه در موارد برنامه ریزی برای درمان درد مزمن انکار ناپذیر می باشد .
اختلالات توام با درد مزمن در روان پزشکی
مراجعین فراوانی در روان پزشکی دارای تظاهرات درد هستند . بیماران دچار سوء مصرف مواد در بسیاری از موارد مانند پدیده ترک دچار درد می گردند . اختلالات خواب ، افسردگی و شیوه آشفته زندگی این بیماران در تشدید درد و کاهش آستانه تحمل درد و نیز ایجاد ناتوانی ناشی از درد نقش ویژه ای دارند . افسردگی یکی از درد نقش ویژه ای دارند . افسردگی یکی از اختلالات شایع در بیماران مبتلا به درد مزمن می باشد . حداقل 35 % از این بیماران دچار افسردگی می شوند . اختلالات اضطرابی و شبه جسمی نیز از موارد شایع همراه با شکایت درد هستند . اختلال درد شبه جسمی از مواردی است که می تواند همراه با تجربه درد کاملا روان زا باشد . علامت سازی در اختلالات شبه جسمی تحت تاثیر تعارضات ناخودآگاه بوده ولی تظاهرات درد در تعارض به صورت آگاهانه و برای کسب منافع ثانوی است . در اختلال ساختگی نیز هر چند علایم به صورت عمدی ایجاد گردیده ولی این بیماران به طور ناخودآگاه احتیاج به ایفای نقش مریض و کسب توجه و مراقبت های پزشکی دارند . موارد فوق در مراجعین مبتلا به درد مزمن دیده شده و باید در ارزیابی و تشخیص های افتراقی به آن توجه نمود .
ارزیابی روان شناختی بیماران کاندید کارگذاری
از جمله مواردی که بررسی های روان شناختی در طب درد اهمیت شایان توجهی دارد در روش های مداخله گرانه ( اینترونشنال ) کنترل درد با استفاده از فن آوری کارگذاری تجهیزات پزشکی می باشد . روش های معمول کاشت ، عبارت از کارگذاری پمپ های داخل نخاعی و تحریک کننده های طناب نخاعی می باشند . پمپ های داخل نخاعی معمولا برای بیماران سرطانی کار گذاشته می شود که نیاز به مقادیر بالایی از دارو های مسکن مخدر داشته و روش تزریقی و خوراکی دیگر از تاثیر کافی برخوردار نمی باشد . تحریک کننده های طناب نخاعی درمانی مناسب برای درد های نوروپاتیک می باشد . روش های مداخله گرانه با فن آوری کاشت دارای هزینه بالایی می باشند . همچنین ، اجرای این کونه اقدامات در افرادی که آمادگی روانی برای پذیرش آن را ندارند شاید باعث بروز مشکلات فراوان و گاهی اوقات موجب درخواست غرامت از طرف آنان گردد ، لذا از بیمارانی که کاندید انجام چنین روش هایی می شوند باید ارزیابی دقیق روان شناختی به عمل آید .
پایش شخصی روزانه
یکی دیگر از ابزار های قدرتمند در ارزیابی روان شناختی بیمار مبتلا به درد ، پایش شخصی از طریق ثبت روزانه است . در این روش مولفه های مربوط به احساس ، افکار ، و اعمال بیماری که دچار درد است بررسی شده و عوامل قبل و بعد از آن که می توانند سبب افزایش یا کاهش درد و رفتار های مربوط به آن گردند را قابل تحلیل می نماید .
پایان سخن
در نهایت ، باید اشاره نمود که ارزیابی خود نوعی درمان است . این موضوع تنها به خاطر آن نیست که ارزیابی فقط مقدمه ای برای درمان است بلکه نحوه برخورد ارزیابی با بیمار می تواند در کاهش مشکلات و آلام بیمار موثر باشد . صرف نظر از جزئیات محتوایی مربوط به ارزیابی درد که به آن ها اشاره گردید ، باید توجه داشت علیرغم گستردگی که در انواع سلول ها و اعضا بدن بیمار وجود دارد ، ولی بیمار دارای هویت واحدی است ؛ هویتی که نیاز به محبت و احترام داشته و از برخورد صرف مکانیکی بیزار است . تنها با برخوردی حاکی از عشق به نوع بشر ، قبول بدون قید و شرط ، و تلاش آشکار کادر پزشکی در جهت کمک به بیمار در تمامی مراحل رویارویی با او ( از جمله در مرحله ارزیابی ) می توان به موفقیت لازم دست پیدا نمود.