تندون ها بافت های طناب مانندی از جنس پروتئینی به اسم کلاژن هستند که عضلات را به استخوان ها متصل می کنند و وظیفه آن ها حرکت دادن مفصل و استخوان های بدن است. به بیماری ای که باعث ملتهب شدن تندون ها می شود، تندینیتیس (Tendinitis) گفته می شود. لیگامان ها نیز بافت هایی مانند تندون ها هستند اما استخوان ها را به یک دیگر متصل می کنند و باعث پایداری مفاصل می شوند.
بورس ها از کیسه های ساینوویال (مفصلی)که هدفشان اجازه دادن به کشیده شدن و حرکت عضلات و تاندون ها از روی یکدیگر در نواحی که حرکت مکرر انجام میشود، تشکیل شده اند.این کیسه های ساینوویال (مفصلی) به وسیله غشای ساینوویال پوشانده شده اند که حاوی شبکه ای از رگهای خونی اند که مایع ساینووسال را ترشح می کنند. نتایج بورسیتیس (التهاب بورس) در افزایش تولید مایع ساینوویال موجب تورم کیسه های بورس می شود. با استفاده مفرط و نادرست، این بورس ها ممکن است ملتهب، بزرگ و در موقعییت های نادری عفونی شوند.
در تمامی مفاصل بدن غضروف هایی به نام غضروف مفصلی وجود دارند که استخوان های شرکت کننده در مفصل را از یکدیگر جدا می کنند. این غضروف که سطح تمام استخوان های داخل مفصل را می پوشاند از برخورد و ساییش استخوان ها در حین حرکت مفصل جلوگیری می کند. آرتریت (arthritis) انواع مختلفی دارد اما اساس بیماری در تمام انواع آرتریت یکسان است. در این بیماری غضروف مفصلی تحلیل می رود و استخوان های مفصل با یک دیگر تماس پیدا می کنند. در نتیجه کشیده شدن استخوان ها روی هم مفصل ملتهب و دردناک می شود.
مچ دست 8 استخوان دارد که در سمت کف دست یک لیگامان از خارجی ترین استخوان به داخلی ترین استخوان متصل می شود. نام این لیگامان، لیگامان عرضی کارپال (Transverse carpal) است و سقف تونل کارپال را می سازد. کف این تونل از استخوان های مچ تشکیل می شود.
تونل کارپال:
عصب مدین (Median) از زیر بغل شروع می شودو از وسط بازو و ساعد به سمت پایین می آید و به انگشت شست، اشاره، میانی و نیمی از انگشت حلقه ختم می شود. نام این عصب به معنی میانی است.
عصب مدین:
همانطور که مشاهده می کنید این عصب در سطح مچ از داخل تونل کارپال عبور می کند.
ناحیه عصب دهی شده توسط عصب مدین:
سندوم تونل کارپال (Carpal tunnel syndrome) به دلیل فشار روی عصب مدین در تونل کارپال اتفاق می افتد. عوامل زیادی می توانند باعث این اتفاق شوند مانند آرتریت روماتوئید، تندینیتس، حاملگی (به دلایل تورم بافت های بدن حین حاملگی)، اتساع شریان های اطراف یا هر ضایعه فضاگیر دیگری از جمله تومور ها. مشخصات این اختلال عصبی در مچ دست و انگشتان شصت، اشاره، میانی و نیمه ای از انگشت حلقه به انگشت میانی نزدیک تر است شامل موارد روبرو است: درد، خواب رفتگی، بی حسی، و ضعف در انجام حرکات. این علائم می توانند به سمت ساعد نیز پخش کنند.
تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین در تونل کارپال:
اگر بیمای درمان نشود، باعث اختلال حرکتی انگشتان ذکر شده و درنهایت ناتوانی کامل بیمار در بستن آن ها شود. اولین نشانه های بیماری معمولا پس از استفاده بیش از حد از مفصل مچ یا وارد شدن فشار به آن، مانند تایپ طولانی مدت با کامپیوتر، دیده می شوند. ضربه مستقیم به عصب مدین در حین عبور از تونل کارپال نیز ممکن است باعث علائم کلینیکی یکسانی شود.
تشخیص:
در معاینه فیزیکی با لمس محل عبور عصب در مچ بیمار احساس درد می کند. مانور های مختلفی برای تشخیص این بیماری وجود دارند. در مانور تینل (Tinel) با یک چگش چوب پنبه ای به آرامی به محل عبور عصب از داخل تونل کارپال ضربه زده می شود. در صورتی که بیمار افزایش داشته باشد می تواند نتیجه گرفت که به سندروم تونل کارپال مبتلا است.
مانور تینل:
یکی دیگر از مانور های تشخیصی، مانور فالن (Phalen) است که از حساسیت بالایی در تشخیص سندوم تونل کارپال برخوردار است. در طول این مانور بیمار دست ها را بدون فشار وارد کردن دست ها به هم، مطابق شکل زیر به مدت 30 ثانیه نگه می دارد.
فرد مبتلا به سندروم تونل کارپال بعد از انجام مانور احساس درد می کند.
اگر عصب مدین در سطح مچ قطع شده باشد علائم بیماری چند برابر می شود. ضعف حرکتی و تحلیل انگشت شست در بیماری پیشرفته مشاهده می شود، اما به دلیل پیچیدگی حرکتی این انگشت ممکن است به آسانی تشخیص داده نشود. در مراحل اولیه بیماری، بجز درد در هنگام لمس محل عبور عصب، تنها علامت دیگر اختلال حسی انگشتان اشاره شده است.
در بسیاری از موارد سندورم تونل کارپال با آرتیت مفصل انگشت شست یا مچ دست، رادیکولوپاتی گردنی (اختلال اعصاب دست در محل خروج از نخاع گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن توسط مهره های ستون فقرات)، یا اختلالات عصبی به دلیل دیابت اشتباه می شود. بیماران مبتلا به آرتیت در تصویر رادیوگرافی شواهدی برای وجود آرتیت دارند و در تست واتسون افزایش درد خواهند داشت. در تست واتسوت پشت دست بیمار روی یک سطح صاف قرار می گیرد و پزشک انگشت شست را به سمت پایین می کشد:
بیماران مبتلا به رادیکولوپاتی گردنی اختلالات رفلکسی، حرکتی و حسی همراه با درد گردن خواهند داشت، در حالی که بیماران مبتلا به سندروم تونل کارپال اختلالات رفلکسی ندارند و اختلالات حرکتی و حسی محدود به مچ دست، کف دست و انگشتان است. هرچند این دو بیماری می توانند با هم وجود داشته باشند و به این حالت سندوم دابل-کرآش (Double crush syndrome) می گویند. چون سندروم تونل کارپال در بیماران دیابتی شایع است، عجیب نیست که همراه با اختلالات عصبی دیابتی وجود داشته باشد.
الکترومیوگرافی به افتراق سندروم تونل کارپال از رادیکولوپاتی گردنی و اختلالات عصبی دیابتی کمک می کند. در این تست پاسخگویی اعصاب به تحریکات الکتریکی بررسی می شوند. در رادیکولوپاتی گردنی این اختلالات از گردن شروع می شوند تا انگشتان ادامه دارند اما در سندروم تونل کارپال اعصاب فقط در مچ دست و انگشتان دچار اختلال شده اند.
انجام رادیوگرافی برای تمام بیماران با درد مچ و کف دست الزامی است. رادیوگرافی می تواند شکستگی ها و ترک خوردگی های استخوانی را نشان بدهد. این ترک خوردگی ها ممکن است با علائم این بیماری اشتباه گرفته شوند و انجام رادیوگرافی برای تایید شدن تشخیص است. بر اساس شرح حال بیمار و تشخیص بیمار ممکن است نیاز به انجام آزمایشات دیگری مانند شمارش کامل سلول های خونی باشد. اگر پزشک مشکوک به پارگی تندون ها در محل مفصل باشد MRI و تصویربرداری سونوگرافی انجام می شود. تصویربرداری سونوگرافی می تواند در تشخیص التهاب تندون ها یا دیگر بیماری های مچ نیز مفید باشد. اسکن استخوان می تواند ترک خوردگی های بسیار کوچک استخوان را که در رادیوگرافی دیده نمی شوند را به پزشک نشان بدهد. هر کدام از تصویربرداری ها کاربرد خودشان را دارند و گاهی نیاز به انجام تمام آن هاست تا بیماری تایید شود.
تصویر MRI:
روش های مختلف درمان:
در کلینیک فوق تخصصی دردشناسی پروفسور دکتر سیروس مومن زاده اساس روش های درمانی بر پایه جلوگیری از عمل جراحی و کاهش درد بیمار با استفاده از روش های غیرتهاجمی و روش های ترکیبی طب نوین است. خط اول درمانی، دارو های ضد التهاب و مسکن ها هستند. در صورت پیشرفته بودن بیماری برای درمان کامل بیماری نیاز به انجام یکی یا چندتا از روش های زیر است.
1-لیزر درمانی:
در این روش با استفاده از پرتو لیزر کم توان فرآیند های ضدالتهابی و ترمیمی بافت تندون های ملتهب داخل تونل کارپال فعال می شوند و به التیام هرچه سریع تر تندون کمک می کنند. به طور میانگین هر جلسه لیزر درمانی 40 دقیقه طول می کشد و برای درمان کامل درد چند جلسه لیزر درمانی جوابگو است. التیام تندون ها باعث برداشته شدن فشار از روی عصب مدین می شود.
2-تزریق کورتیکواستروئید:
کورتیکواستروئیدها اثرات ضد التهابی دارند و به اطراف فضای تندون ملتهب تزریق می شوند. کاهش التهاب تندون، باعث فرصت پیدا کردن بدن برای ترمیم بافت آسیب دیده می شود. کورتیکواستروئید ها معمولاً با یک داروی بی‌حس کننده ترکیب میشود که درد تزریق را کمتر می کند. شروع اثرگذاری تزریق استروئید حدود 24 تا 48 ساعت طول کشیده و دوام آن حدود 3 تا 6 ماه خواهد بود. در صورت فروکش نکردن درد بیمار بعد از 24 تا 48 ساعت، احتمال وجود بیماری دیگری نیز در محل تندون مطرح می شود مانند آرتریت مفصل، التهاب بافت های پایدار کننده مفصل یا اختلال اعصابی که به مفصل ختم می شوند. در صورت وجود چند بیماری با هم دیگر نیاز به اقدام چند جانبه برای درمان همزمان این بیماری ها است.
تزریقات عموما به دو صورت انجام می شوند: هدایت شده و هدایت نشده. در روش هدایت نشده که به عنوان روش لندمارک (landmark) هم شناخته می شود پزشک بدون استفاده از دستگاه تصویربرداری و با استفاده از مشخصات سطحی بدن تزریق را انجام می دهد. در روش هدایت شده پزشک با استفاده از دستگاه فلوروسکوپی یا دستگاه سونوگرافی محل دقیق ساختار های داخلی مفصل را شناسایی می کند و با توجه به آن ها سوزن را به داخل بافت هدایت می کند. در این روش به دلیل مشاهده لحظه به لحظه سوزن در دستگاه تصویربرداری امکان خطا بسیار کم می شود.
مزیت اصلی دستگاه سونوگرافی نسبت به دستگاه فلوروسکوپی، ساده تر بودن کار با آن و نداشتن عوارض جانبی است. ساده تر بودن کار با دستگاه سونوگرافی امکان خطا را کاهش می دهد و باعث تاثیر بیشتر تزریق می شود. همچنین دستگاه فلوروسکوپی به دلیل تاباندن پرتو های پر قدرت می تواند برای بیمار و پزشک خطرناک باشد.
در کلینیک فوق تخصصی دردشناسی پروفسور دکتر سیروس مومن زاده این تزریق با کمک دستگاه سونوگرافی انجام می شود. استفاده از دستگاه سونوگرافی باعث دید دقیق پزشک به ساختار های داخلی محل تزریق می شود و باعث کاهش عوارض جانبی و تاثیر قوی تر درمان می شود.
برای انجام این تزریق بیمار روی تخت معاینه می نشیند و دست آسیب دیده روی تخت به گونه ای قرار می گیر که کف دست به سمت بالا باشد. سپس پزشک با کمک دستگاه سونوگرافی تزریق را انجام می دهد.
این تزریق هم جنبه درمانی و هم تشخیصی دارد.
3-ازون تراپی:
برای درمان سندروم تونل کارپال می‌توان از تزریق آب حاوی اوزون استفاده کرد. در این روش مقدار اندکی گاز ازن به اطراف تندون تزریق می شود. معمولاً بعد از گذشت 30 تا 60 دقیقه درد به طور کامل تسکین می‌یابد. این تسکین درد با افزایش سطح اکسیژن در محل بافت و بالا بردن متابولیسم (سوخت و ساز) آن، که موجب تسریع فرایند ترمیم میشود، حاصل میشود.
مدت زمان تسکین درد متفاوت و بین یک تا شش ماه یا درمان دائمی است. برخی از بیماران برای دریافت تسکین درد به صورت کامل، به یک سری از 2 تا 4 تزریق نیاز دارند؛ به طوری که این تزریق‌ها در طول یک دوره‌ی چند ماهه توزیع شود. دلیل آن این است که هر تزریق اوزون همچنان که تأثیراتی بر ترمیم بافت دارد، به دلیل اثرات ضدالتهابی منجر به تسکین درد نیز میشود.
برخلاف تزریق کورتیکواستروئید که اگرچه تأثیرات ضد التهابی دارد اما بافت تحت تزریق را به علت اثرات کاتابولیسمی (دگرگونی بافت‌ها) که دارد تضعیف می‌کند، ازن فرایند ترمیم را تحریک می‌کند و سطح بهبودی بافت آسیب‌دیده را ارتقا می‌دهد. این تزریق نیز با کمک دستگاه سونوگرافی انجام می شود.
4- تغییر سبک زندگی:
حتی پس از درمان کامل بیماری، بدون تغییر سبک زندگی امکان عود بیماری وجود دارد. بیمار باید عادت های نادرست مانند نحوه غلط جا به جا کردن اشیا و نحوه غلط نشستن پشت کامپیوتر اصلاح کند تا خطر ابتلا دوباره به سندروم تونل کارپال به حداقل برسد./