مقدمه درد ساعد و انگشتان حاصل از اختلال عصب مدین:
لیگامانها بافت های طناب مانندی از جنس پروتئینی به اسم کلاژن هستند که استخوان ها را به یکدیگر متصل می کنند و مفاصل بدن را پایدار می کنند.
عصب مدین (Median) از زیر بغل شروع می شود و از قسمت میانی بازو و ساعد به سمت پایین می آید و در نهایت به انگشتان شست، اشاره، میانی و نیمی از انگشت حلقه ختم می شود. این عصب در مسیر خودش شاخه های مختلفی دارد که به پوست و عضلات محل عبورش عصب دهی می کنند. این عصب به عضلات ساعد که مسئول بستن انگشتان هستند نیز عصب دهی می کند.
عصب مدین و ناحیه عصب دهی شده توسط آن در انگشتان:
عصب مدین در محل عبورش از مفصل آرنج از زیر عضله پروناتور ترس (Pronator teres) عبور می کند:
سندروم پروناتور ترس (pronator teres syndrome) به دلیل تحت فشار قرار گرفتن این عصب در سطح آرنج که توسط عضله پروناتور اتفاق می افتد، استفاده می شود. شروع علائم این سندروم معمولا بعد از حرکات تکراری آرنج اتفاق می افتد، مانند بریدن چوب، پوست کندن میوه یا تمیز کردن ماهی.
از دیدگاه کلینیکی، سندوم پروناتور با درد مزمن در ساعد که درمواقعی به سمت آرنج نیز پخش می شود، مشخص می شود. بیمار مبتلا به سندروم پروناتور ممکن است از احساس سنگینی یا خستگی در ساعد که در حالت استراحت نیز وجود دارد، و معمولا با بی حسی همراه است شکایت کند. ممکن است علائم این بیماری در انگشتان عصب دهی شده توسط عصد مدین نیز دیده شوند.
تشخیص اختلال عصب مدین:
یافته های فیزیکی شامل درد در صورت لمس شدن مناطقی از ساعد است که عضله پروناتور در زیر آن قرار دارد و ممکن است این عضله ملتهب شده باشد. با معاینه فیزیکی ممکن است ضعف عضلات دست و ساعدی که با عصب مدین عصب دهی می شوند، نیز تشخیص داده شود. یکی از مانور های تشخیصی ای که از ارزش بالایی برخوردار است به این صورت است: پزشک دست بیمار را به صورت کاملا باز شده نگه می دارد و ساعد بیمار را به سمت خارج می چرخاند. در طی این مانور از بیمار خواسته می شود تا در برابر چرخش ساعدش مقاومت کند. در صورت ابتلا بیمار به این سندروم، بیمار افزایش درد خواهد داشت.
تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین توسط لیگامان های آرنج نیز علائمی مشابه سندروم پروناتور ترس ایجاد می کند. افتراق این بیماری ها از سندروم پروناتور ترس بخش مهمی از پروسه تشخیص است و به کمک رادیوگرافی و الکترومایوگرافی انجام می شود.
هر دوی این اختلالات عصبی را می توان از اختلال عصب بین استخوانی قدامی (این عصب از بین دو استخوان زند زیرین و زبرین ساعد عبور می کند) افتراق داد. در اختلال عصب بین استخوانی جلویی منشاء اصلی درد 6 تا 8 سانتی متر پایین تر از آرنج است. همچنین باید بین این سندروم ها و رادیکلوپاتی گردنی (تحت فشار قرار گرفتن اعصاب خارج شده از نخاع گردنی توسط مهره های ستون فقرات) که علائمی مشابه این سندروم ها دارد فرق قائل شد. همچنین این نکته قابل توجه است که رادیکولوپاتی گردنی ممکن است همراه با اختلال عصب مدین وجود داشته باشد که نام این بیماری سندروم دابل کراش (double crush syndrome) است. البته در این سندروم اختلال عصب مدین معمولا در سطح مچ و به صورت سندروم تونل کارپال است.
در تست الکترومایوگرافی پاسخ عضلات و اعصاب به تحریکات الکتریکی بررسی می شوند. با این تست می توان محل دقیق اختلال عصب را مشخص کرد. به عنوان مثال در رادیکولوپاتی گردنی محل اختلال عصب مدین در زیر بغل و نزدیک گردن است درحالی که در سندروم پروناتور ترس محل اختلال این عصب در زیر عضله پروناتور ترس است. انجام MRI و/یا تصویربرداری سونوگرافی، اگر قطع شدن عصب مدین محتمل باشد، الزامی هستند، زیرا نه تنها هردو می توانند دلیل پارگی عصب را نشان دهند، بلکه می تواند آتروفی (تحلیل بافت عضلانی) را که به دلیل قطع عصب اتفاق می افتد را نیز نشان دهند.
درمان اختلال عصب مدین:
در کلینیک فوق تخصصی دردشناسی پروفسور دکتر سیروس مومن زاده اساس روش های درمانی بر پایه جلوگیری از عمل جراحی و کاهش درد بیمار با استفاده از روش های غیرتهاجمی و استفاده از روش های ترکیبی طب نوین است.
بعد از تایید شدن تشخیص می توان روش های درمانی مختلفی را به کار برد. بهترین روش درمانی از میان روش های مختلف درمان، بلاک عصب است. بلاک عصبی مهم ترین بخش درمان اختلال عصب مدین است و به دو صورت مختلف انجام می شود:
تزریق مواد بی حسی یا رادیوفرکونسی (RF)
بلاک عصب به قطع کردن مسیر عبور پیام عصبی با تزریق مواد بی حسی در اطراف عصب گفته می شود. تزریقات عموما به دو صورت انجام می شوند: هدایت شده و هدایت نشده. در روش هدایت نشده که به عنوان روش لندمارک (landmark) هم شناخته می شود پزشک بدون استفاده از دستگاه تصویربرداری و با استفاده از مشخصات سطحی بدن تزریق را انجام می دهد. در روش هدایت شده پزشک با استفاده از دستگاه فلوروسکوپی یا دستگاه سونوگرافی محل دقیق ساختار های داخلی محل تزریق را شناسایی می کند و با توجه به آن ها سوزن را به داخل بافت هدایت می کند. در این روش به دلیل مشاهده لحظه به لحظه سوزن در دستگاه تصویربرداری امکان خطا بسیار کم می شود.
مزیت اصلی دستگاه سونوگرافی نسبت به دستگاه فلوروسکوپی، ساده تر بودن کار با آن و نداشتن عوارض جانبی است. ساده تر بودن کار با دستگاه سونوگرافی امکان خطا را کاهش می دهد و باعث تاثیر بیشتر تزریق می شود. همچنین دستگاه فلوروسکوپی به دلیل تاباندن پرتو های پر قدرت می تواند برای بیمار و پزشک خطرناک باشد.
در کلینیک فوق تخصصی دردشناسی پروفسور دکتر سیروس مومن زاده این تزریق با کمک دستگاه سونوگرافی انجام می شود. استفاده از دستگاه سونوگرافی باعث دید دقیق پزشک به ساختار های داخلی محل تزریق می شود و باعث کاهش عوارض جانبی و تاثیر قوی تر درمان می شود.
در روش RF، از انرژی رادیویی برای تولید گرما و انتقال آن به عصب استفاده می شود که عصب را برای مدت 6 تا 9 ماه بلاک یا به اصطلاح مسدود می کند. معمولا بعد از نیم ساعت درد بیمار به طور کامل کنترل می شود و تا 6 تا 9 ماه آینده علائم بیماری دیگر تکرار نمی شود.
همچنین معمولا با یک بار بلاک عصب، چه به روش RF و چه روش تزریق، بیماری به طور کامل درمان می گردد و دیگر نیازی به تکرار مجدد بلاک نیست.
در صورتی که اختلال عصب ناشی از حمله تومور به آن باشد، نیاز به تخریب کردن کامل عصب برای درمان درد است. برای تخریب عصب نیز از تکنیکی مشابه بلاک عصب استفاده می شود اما به جای مواد بی حسی از مواد تخریب کننده عصب استفاده می شود که عصب را به صورت دائمی بی حس می کنند.
دیگر کاربرد های بلاک عصب مدین درمان هرپس زوستر (زونا) ناحیه ساعد، بی حسی موضعی ساعد برای جراحی و تشخیص علت سندروم های درد مختلف این ناحیه هستند. کاربرد تشخیصی و پیشبینی کننده این تزریق به این صورت است که بعد از انجام بلاک اگر درد بیمار درمان شد می توان نتیجه گرفت که درد بیمار مربوط به این عصب است. قبل از تخریب کامل عصب برای درمان درد های سرطانی از این روش تشخیصی برای مطمئن شدن از نتیجه دادن تخریب عصب برای درمان درد ناشی از تومور استفاده می شود.