کنترل درد کودکان
مقدمه
اداره و کنترل درد در کودکان انقلابی در مراقبت و سلامتی آن ها ایجاد کرده است . در گذشته این باور وجود داشت که کودکان تجربه درد و احساس درستی از درد ندارند ، بنابراین باعث شد تا بسیاری از کودکان بدون دریافت بی دردی یا آرام بخش کافی تحت اعمال جراحی قرار گیرند . امروزه با پیشرفت دانش و ابلاغ روش های گوناگون ، توجه بیشتری به درد کودکان معطوف شده و این امر موجب تحویل بزرگی در زمینه کنترل درد کودکان شده ، و انجام بسیاری از اقدامات تشخیصی و درمانی در کودکان را به آسانی امکان پذیرنموده است .
فیزیولوژی درد
تحریکات ناشی از عوامل یا سموم التهابی ، تحریکات مکانیکی یا حرارتی منجر به ایجاد پیام های عصبی در محیط می گردد.
انتقال این پیام ها از محیط به دستگاه اعصاب مرکزی و تغییرات آن در دستگاه اعصاب مرکزی بصورت تشدید و یا کاهش پیام منجر به احساس این تحریکات دردناک می شود . درمان های دارویی می توانند روی یکی یا چندین نقطه از این مسیر تاثیر بگذارند .
اختلافات ژنتیکی بین افراد باعث اختلاف در پاسخ به بی دردی دارو می شود . در حقیقت این باعث می شود که بطور بالینی در افراد مختلف با یک بیماری یا جراحی یا آسیب مشابه احساس درد بیشتر و یا کمتر مشاهده گردد .
یک مثال خوب آن کدئین است که یک داروی شایع برای بی دردی در کودکان می باشد . کدئین یک مشتق مورفین است که باید در کبد بوسیله آنزیمهایی(کاتالیزگر) به مورفین تبدیل شود . این تغییر بایست در بدن ایجاد شود تا بیدردی کدئین حاصل گردد . مولکول کدئین هیچ اثر ضد درد ندارد . بین 4 تا 10 درصد افراد جامعه فاقد این آنزیم در کبد بوده ، بنابر این در این افراد اثر ضد دردی کدئین حاصل نمی شود . در تعدادی از افراد نیز میزان این آنزیم در کبد افزایش داشته که نتیجه آن منجر به افزایش اثرات بی دردی کدئین و همچنین اثرات نا خواسته دارو می شود.
یکی دیگر از اختلافات ژنتیکی افراد مربوط به گیرنده مو می باشد ، که اختلاف در تعداد و یا پاسخ گیرنده ها به مورفین در افراد متفاوت بوده و منجر به پاسخهای متفاوت ضد دردی مورفین می شود .
درد حاد کودکان معمولا به تب برها ، بی درد کننده ها ، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی ، بیحسی منطقه ای و اقدامات غیر دارویی پاسخ میدهند .
داروهای ضد درد غیر مخدری
داروهای ضددرد غیر مخدری مهمترین داروهای کمکی در اداره درد حول و حوش عمل جراحی و سایر اقدامات در کودکان می باشند .
استفاده از این داروها ، بی دردی کافی در دردهای خفیف تا متوسط ایجاد می کنند و همچنین نیاز به مخدرها را در کنترل دردهای متوسط تا شدید کم می نمایند . این داروها را می توان همانند روشهای غیر دارویی کنترل درد ، در موقعیتهای مختلف مورد استفاده قرار داد . داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی برخلاف مخدرها ، دارای خاصیت سقفی میباشند به این معنی که افزایش یشتر در مقدار پیشنهادی این داروها باعث افزایش اثر بی دردی نمی شود بلکه عوارض جانبی دارو را افزایش میدهد .
استامینوفن
استامینوفن استفاده گسترده ای در درمان دردهای خفیف تا متوسط در کودکان دارد و نیز بعنوان یک ضد تب خوب می باشد .
استامینوفن بر خلاف داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی اثرات ضد التهابی ندارد و در نتیجه عوارض روده ای ، معده ای ، کلیوی و خونی همراه با آن دیده نمی شود . مسمومیت اولیه استامینوفن آسیب کبدی است که هم در مصرف بیش از حد حاد و هم در مصرف مزمن دیده می شود . به علت در دسترس بودن وسیع و مصرف این دارو ، احتمال مسمومیت آنان میگردد که در صورت عدم تشخیص و درمان سریع مرگبار است .
استامینوفن بصورت خوراکی ، مقعدی و وریدی در دسترس می باشد.
استفاده همزمان استامینوفن با سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ، اثرات ضد دردی آن را افزایش می دهد .
داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی بی دردی کافی جهت دردهای خفیف تا متوسط ایجاد می کنند و بعنوان یک داروی همراه با مخدرهادر درمان دردهای متوسط تا شدید قابل استفاده هستند .
این داروها بخصوص در کاهش دردهای عضلانی استخوانی موثر میباشند ، برخلاف استامینوفن این داروها دارای اثرات مشخص ضد التهابی بوده و به همین دلیل ممکن است عوارضی مثل روده ای ، معده ای ، کلیوی و خونی با مصرف آنها دیده شوند . این داروها باعث کاهش جریان خون طحالی و کلیوی و نیز آسیب درعملکرد پلاکتی می شوند . در نتیجه عارضه بالقوه این داروها ایسکمی روده ای ، معده ای ، نارسایی کلیه و خونریزی می باشد . این عوارض معمولا با تجویز مقادیر زیاد و یا طولانی مدت این داروها اتفاقی میافتد .
تری سالیسیلات منیزیم کولین
تنها داروی ضد التهابی غیر استروئیدی است که باعث اختلال عملکرد پلاکتی نمی شود و شاید بتوان در بیماران با اختلال انعقادی یا در معرض خونریزی از آن استفاده کرد . استفاده از آسپیرین بچه در کودکان بخاطر احتمال ایجاد سندرم ری بطور محسوسی کاهش یافته است . هر چند تری سالیسیلات منیزیم کولین یک مشتق آسپرین است ولی پیدایش سندرم ری با آن شناخته نشده است . در واقع از این دارو می توان در کودکانی که سابقه سرخک اولیه یا تزریق واکسن آن را دارند با احتیاط و محدودیت استفاده کرد . تری سالیسیلات منیزیم کولین بصورت شربت و قرص در دسترس است .
ایبوپروفن
با کاهش در مصرف آسپرین بچه بدلیل احتمال بروز سندرم ری ، استفاده از سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی در بچه ها افزایش یافت . گسترده ترین داروی خوراکی که در آمریکا در بچه ها مورد استفاده قرار گرفته ، ایبو پروفن است که در شکل های مختلف شربت ، قرص و آمپول وجوددارد .
ایبوپروفن یک داروی ضد درد با قدرت متوسط است و بعنوان یک ضد تب بسیار عالی در کودکان با اطمینان می توان استفاده نمود ولی هنوز بطور کلی در اداره درد حول وحوش عمل و اقدامات تشخیصی کودکان استفاده نمی شود . زمانیکه یک دوره کوتاه در درمان درد حاد و یا التهابات ناشی از آسیب بافتی ، عفونت یا بیماری نیاز باشد می توان از ایبوپروفن استفاده کرد .
کتورولاک
تنها داروی قابل تزریق داخل وریدی از دسته داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی می باشد که به عنوان ضد درد استفاده می شود .
کتورولاک یک داروی ضد التهابی غیر استروئیدی با قدرت بالا است که قدرت بی دردی آن مشابه مخدر ها است . کتورولاک خوراکی فقط در بالغین تایید شده است و برای کودکان توصیه نمی شود .
این دارو همانطور که قویترین داروی ضد التهاب غیر استروئیدی است همچنین بیشترین عوارض جانبی را دارد . دوره کلی درمان با کتورولاک نبایستی از 5 روز بیشتر شود تا از عوارض جدی روده ای معده ای و کلیوی اجتناب گردد . اختلال عملکرد پلاکت بطور واضح ممکن است حتی بعد از یکبار مصرف کتورولاک اتفاق بیافتد که استفاده آن را در بیماران با احتمال خونریزی حین جراحی زیر سوال می برد .
مطالعات مختلف ، افزایش میزان خونریزی بدنبال مصرف این دارو را تائید نموده است ؛لذا توصیه کلی بر این است که از مصرف کتورولاک در بیماران با جراحیهای خونریزی دهنده و با بیماران با اختلال انعقادی بایستی اجتناب کرد .
ناپروکسن
یک داروی ضدالتهابی غیر استروئیدی است که نیمه عمر آن طولانیتر از ایبوپروفن است و اجازه می دهد آن را با فواصل هر 8 تا 12 ساعت تجویز کرد .ایمنی آن در نوزادان و شیر خواران هنوز ثابت نشده است .
ضد دردهای مخدری
مخدرها بطور اساسی در درمان دردهای متوسط تا شدید و حتی در کنترل دردهای حول وحوش عمل جراحی و سایر اقدامات دردناک در کودکان نقش مهمی را ایفا می کنند . این دارو ها با تاثیر بر گیرنده های مخدری مختلف در سیستم اعصاب مرکزی بعنوان یک برطرف کننده درد وابسته به مقدار می باشند که همچنین باعث کاهش فعالیت تنفسی نیز می گردند . سایر اثرات جانبی نا مناسب مخدرها شامل خواب آلودگی ، انقباض مردمک ، کاهش حرکات
روده ای معده ای ، تهوع و احتباس ادراری است . بعضی مخدرها باعث آزاد سازی هیستامین شده که منجر به پیدایش کهیر ، خارش ، تهوع ، انقباض مجاری هوایی وگاهی کاهش فشار خون می شوند .
خارش شایعترین و بطور مشخصی شدیدترین عارضه تجویز مخدرها در فضای ساب آراکنوئید و یا اپیدورال (فضاهایی اطراف مغز و نخاع)می باشد . خارش و تهوع ثانویه به تجویز مخدرها ممکن است با تعدادی از داروها درمان شود . برای تجویز آنها از مقادیر کم شروع و به تدریج با بررسی بالینی مقدار آنرا افزایش داده تا مقدار مورد نظر حاصل شود .
ممکن است در بعضی مواقع به مقادیر بالاتر نیز نیاز باشد . مصرف بیش از 10-7 روز مخدرها ممکن است باعث پیدایش وابستگی فیزیکی شود و برای قطع مصرف نیاز به یک دوره کاهش تدریجی است . وابستگی روحی روانی در دریچه هایی که مخدر را به عنوان ضد درد دریافت می کنند بندرت دیده می شود و دلیل مهمی برای عدم استفاده از آن در درمان درد کودکان نمی باشد .
نالوکسان که یک داروی آنتاگونیست(مخالف)مخدری است ، بطور سریعی اثرات مخدرها را خنثی می کند . نالوکسان ممکن است پیدایش علائم عدم مصرف مخدرها را در بیماران وابسته به مخدر تسریع کند و همچنین با مقادیر بالاترمنجر به پیدایش ادم ریوی گردد .کاهش خفیف فعالیت تنفسی ناشی از مخدرها را می توان با نالوکسان بر حسب نیاز درمان نمود .
مقادیر بالاتر این دارو را می توان در درمان ایست تنفس ناشی از مصرف بیش از حد مخدرها استفاده نمود .
مخدرها بطور شایعی همراه با سایر داروها خواب آور داده می شود که همین امر باعث افزایش خطر کاهش تنفسی ناشی از آنها می شود . تجویز همزمان مخدر ها با داروهای آرامبخش و خواب آور نیازمند توجه دقیق به مقدار این داروها و ارزیابی مناسب و توانایی در اداره عوارضی چون کاهش فعالیت تنفسی و ایست تنفسی است . لذا در دسترس بودن داروهای آنتاگونیست ضرورت دارد .
مخدرهای خوراکی
اگر کار کرد روده ای اجازه دهد ، مخدرهای خوراکی برای بر طرف کردن درد و جلوگیری از عوارض تزریق وریدی ترجیح داده می شوند .چندین مخدر خوراکی با قدرت کم در کودکان قابل استفاده می باشد که از آنها بطور شایعی می توان برای کنترل درد حول وحوش عمل جراحی و سایر اقدامات دردناک استفاده کرد . این مخدرها معمولا یک آرامبخشی و بی دردی کافی در مواردی که درد خفیف تا متوسط وجود دارد ایجاد میکنند . شروع اثر آنها نسبتا آرام است ، به همین دلیل درمان با مخدر خوراکی در کنترل درد حاد شدید مناسب نیست .
کدئین
معمولا بصورت قرص و شربت در دسترس است و همراه با استامینوفن می باشد. ممکن است با عدم تحمل روده ای معده ای همراه باشد .
مورفین
مورفین ممکن است بصورت خوراکی داده شود . آزادسازی هیستامین با تجویز مور فین باعث کهیر ، خارش ، انقباض راه هوایی و با مقادیر بالاتر حتی کاهش فشار خون می شود . هر چند این عوارض با تجویز خوراکی مورفین کمتر وجود دارد ؛ نوعی از مورفین با آزاد سازی مداوم تدریجی نیز برای درمان طولانی مدت در دسترس است .
متادون
بصورت خوراکی داده می شود . بخصوص در درمان طولانی مدت بیمارانی که احتمال وابستگی مخدری برای آنها وجود دارد قابل استفاده می باشد . درمان نگهدارنده با متادون برای موارد ترک اعتیاد مخدرها فقط با گواهی مراجع ذیربط داده می شود .
مخدرهای داخل وریدی
استفاده از مخدرهای وریدی اصلی ترین راه درمان دردهای متوسط تا شدید است .
نیاز به بی دردی در بین افراد بر اساس زمان درد در هر بیمار متفاوت است و نیاز به ارزیابی دقیق برای بی دردی و تعدیل رژیمهای درمان درد دارد . از مزایای استفاده وریدی مخدرها شروع اثر سریع بی دردی قوی و راحتی در استفاده با مقادیر مختلف آن می باشد . عوارض جانبی تزریق وریدی مخدرها شایع و بسیار جدی می باشد و نیازمند پایش دقیق این عوارض و آمادگی جهت درمان آنها می باشد . مقادیر با قدرت بی دردی مساوی مخدرها خطر پیدایش عوارض جانبی دارند .
مورفین
مورفین و داروهای هم خانواده آن بایستی در نوزادان با احتیاط تجویز شود ، زیرا این افراد بسیار مستعد به اثرات کاهش دهنده تنفسی مورفین هستند . بدلیل کامل نبودن سد خونی مغزی در نوزادان ، پاکسازی مورفین از خون نیز در شیر خواران کمتر از 3 تا 6 ماه طولانی تر است .شیرخواران کوچک که مورفین وریدی دریافت می کنند بایستی دقیقا تحت نظر بوده و وضعیت تنفسی آنها بطور مداوم پایش شود و مقدار دارو در آنها بایستی کمتر از مقدار معمول باشد .
هیدرومورفن
میزان آزاد سازی هیستامین آن کمتر از مورفین است .
مپریدین
نبایستی برای درمان طولانی مدت تجویز شود زیرا خطر تشنج افزایش مییابد .
متادون
معمولا دلایل کمی برای ارجحیت تجویز وریدی به خوراکی آن وجود دارد .
فنتانیل
یک مخدر ساختگی قوی است که بطور شایع در درمان درد حول وحوش عمل جراحی و اقدامات دردناک دیگر در کودکان استفاده می شود . زیرا شروع اثر سریع و طول اثر کوتاه دارد . همراه با ارزیابی مکرر مقدار دارو در طول دوره تجویز و بخصوص بلافاصله پس از هر اقدام دردناک توصیه می شود . مقادیر افزایش یافته فنتانیل را می توان برای یک بی دردی مناسب در کودکان سرطانی استفاده نمود . اگر چه این بیماران استفاده از میدازولام را بدلیل اثرات فراموشی آن ترجیح می دهند .
پمپ کنترل درد
برای درمان بهتر دردهای متوسط تا شدید کنترل درد بر اساس یک برنامه خاص باید اجرا شود . نسبت به استفاده بر اساس نیاز داروهای بی دردی . زیرا غالبا این روش یک کنترل درد تاخیری ایجاد می کند . تزریق عضلانی مخدرها روش مناسبی نیست ، زیرا هم دردناک بوده و هم نسبت به سایر روشهای تجویزتاثیر کمتری دارد . تجویز مخدر بوسیله تزریق مداوم کنترل شده بیمار یک بی دردی خوب ایجاد نموده و یک روش قابل قبول برای کنترل درد کودکان در حول وحوش عمل جراحی و سایر اقدامات دردناک می باشد . بر اساس تقسیم بندی سنی ، اغلب
کودکان در سن مدرسه بخوبی و به طور موثری قادر به تنظیم مخدر تزریق شده بوسیله PCA (پمپ کنترل درد)می باشند . تنظیم مخدر تزریقی توسط پرستار و والدین در مواردی که کودک ناتوان است یا حال خوبی برای کنترل پمپ خود ندارد ، بایستی صورت گیرد . اگر فواصل مقادیر در خواستی بیمار همراه با تزریق مداوم دارو به میزان مناسب افزایش نیابد ، خطر کاهش فعالیت تنفسی کودک افزایش می یابد .
مورفین شایعترین انتخاب برای پمپ کنترل درد است .اما هیدرومورفن و فنتانیل نیز ممکن است استفاده شوند . استفاده از مپریدین در این روش توصیه نمی شود زیرا خطر مسمومیت با تجویز مداوم آن افزایش می یابد .
همراهی این برنامه تزریقی با تزریق مداوم برای ایجاد یک سطح مداوم دارو در طی خواب بایستی با احتیاط و یا توسط یک پزشک تجویز گردد .اگر چه نشان داده نشده است که باعث بی دردی بهتری می شود . بدلیل تجمع دارو و کاهش فعالیت تنفسی ناشی از مخدر ها ، تزریق مداوم آنها در بیمارانیکه درد شدید دارند و بخوبی با مقادیر متناوب تنهای آنها کنترل نمیشوند این روش محدود گردیده است . بیمارانیکه پمپ کنترل درد دریافت می کنند بایستی بطور مداوم ارزیابی شوند و مقادیر و فواصل تجویز دارو باید بر اساس بی دردی کافی و از نظر ایمنی بیمار تعدیل شوند . اندازه گیری درصد اشباع اکسیژن شریانی توصیه می شود . این اندازه گیری برای کودکانی که مخدر مداوم و یا یک تزریق مخدری دریافت می کنند تا تثبیت مناسب وضعیت کودک معمولا برای 24 تا 48 ساعت بایستی انجام شود .
ارزیابی طولانی مدت ممکن است در کودکان کم سن تر یا ضعیف تر یا در مواردی که رژیم دارویی پمپ کنترل درد بطور مشخص تغییر مییابد باید انجام شود .آموزش اطلاعات به بیمار یا خانواده بیمار و مراقبت کنندگان که از پمپ کنترل درد استفاده می کنند بسیار مهم است . فنتانیل به صورت چسب پوستی قابل دسترسی است که اجازه می دهد برای جذب مداوم پوستی دارو تا 72 ساعت مشابه تزریق مداوم وریدی دارو استفاده شود . شروع اثر آن آهسته
است . اگر چه استفاده از فنتانیل پوستی در بعضی از وضعیت ها و کنترل درد مزمن قابل استفاده است ولی استفاده فنتانیل پوستی در کنترل درد حاد توصیه نمی شود .
بیحس کننده های موضعی و سطحی
تغییرات جدید در فرمول بیحس کننده های موضعی باعث تولید چندین محصول جدید شده که هم در بی دردی پوستی موثر است و هم درد هنگام تزریق بیحس کننده های موضعی را کم می کند .
استفاده از این ترکیبات بیحس کننده سطحی در اعمال و اقدامات دردناک کوچک در بعضی موارد باعث کاهش یا عدم نیاز به بی دردکننده ها و آرامبخش کننده ها ی عمومی می شود .
کرم املا
کرم املا ترکیبی از لیدوکائین و پریلوکائین است این کرم باید بصورت یک لایه ضخیم که حداقل برای 60 دقیقه به وسیله یک پوشش تمیز پوشانده شود استفاده گردد . کرم املا باعث افزایش نفوذ بیحس کننده موضعی به پوست سالم شده و یک اثر بی دردی پوستی موثر در اقدانات کوچک مثل گذاشتن راه وریدی یا تزریق داخل پوستی ایجاد می کند .از این کرم میتوان بصورت کمکی در اقداماتی مثل کشیدن مایع مغزی نخاعی ، کشیدن مغز استخوان و نیز ختنه نوزادان استفاده کرد . نشان داده شده که کرم املا ، درد همراه با تزریق واکسیناسیون در شیر خواران و بچه های بزرگتر را کم میکند . همچنین بی دردی مناسبی را برای خارج کردن لوله قفسه سینه ایجاد می نماید .
کرم املا به راحتی قابل استفاده است و خانواده ها می توانند برای به حداقل رساندن زمان مناسب آن ، در خانه آن را استفاده نمایند . کرم املا عوارض جانبی کمی دارد که شامل قرمزی ، رنگ پریدگی و جوشهای کوچک پوستی است .
از این کرم فقط باید بر روی پوست سالم استفاده شود . میزان بی دردی با طولانی شدن مدت استفاده آن تا 4 ساعت افزایش می یابد .
الا_مکس
الا – مکس ELA- Max یک محصول است که بدون نسخه پزشک قابل تهیه می باشد و شامل لیدوکائین است. سایر محصولات بدون نیاز به نسخه لیدوکائین نیز با نامهای دیگری برای استفاده سطحی موجود می باشد . این محصول مثل کرم املا باعث تسریع نفوذ بیحس کننده های موضعی از پوست سالم می شود . همچنین اثرات بی دردی پوستی برای اقدامات کوچک ایجاد می نماید . بر خلاف کرم املا این محصول نیازی به پوشش بسته در استفاده از آن ندارد و فقط 30 دقیقه زمان لازم است تا اثر بیحسی حاصل شود . همچنین در آن پریلوکائین وجود ندارد و نیز بی دردی پوستی برابری را برای گذاشتن راه وریدی در کودکان ایجاد می کند .
نامبی استاف
نامبی استاف یک سیستم منحصر به فرد برای انتقال داخل پوستی بیحسی کننده های موضعی می باشد .که با ایجاد یک جریان الکتریکی خفیف باعث تسریع در انتقال داخل پوستی ایونتوکائین که یک محلول لیدوکائین 2% و اپی نفرین یک درصد هزار است می شود .محلول آیونتوکائین بر روی پوست مالیده شده و یا یک الکترود مخصوص که به ژنراتور نامبی استاف وصل است پوشانده می شود . بی حسی پوستی ایجاد شده در این روش به عمق 10 میلی متر و در عرض 10 دقیقه می باشد . از نامبی استاف در این موارد می توان استفاده کرد : قرار دارن کاتتر داخل وریدی و لیزر درمانی پوستی این محصول یک بی دردی پوستی بسیار سریع و موثرتری نسبت به کرم املا ایجاد می کند . اگر چه این دستگاه برای استفاده در تمام سنین مورد تایید میباشد ولی بچه های کوچک تر ممکن است به علت احساس سوزش اولیه ناشی از جریان الکتریکی دچار ترس شوند .
روش های بیحسی منطقه ای
از روشهای بی حسی منطقه ای علاوه بر اینکه بعنوان یک روش بیهوشی برای انجام جراحی استفاده می شود ، برای درمان درد حول وحوش عمل جراحی و سایر اقدامات دردناک در کودکان نیز قابل استفاده است . در اعمال جراحی کودکان از این روش ها بطور شایعی همراه با بیهوشی عمومی بکار میرود که این امر باعث کاهش نیاز به مواد بیهوشی کننده و تسریع در بیدار شدن کودکان میگردد .بی دردی حاصل ازاین روشها برای ساعتها و حتی روزها بر حسب انتخاب نوع روش یا داروها ادامه مییابد ، که این خود باعث کاهش نیاز به داروهای بی دردی عمومی می شود . در بعضی از موارد استفاده از این روشها ی بی حسی منطقه ای در حول وحوش عمل جراحی در بچه ها باعث بهتر شدن نتیجه نهایی عمل جراحی نیز می شود . اقدام به انجام این روشهای بیحسی منطقه ای در کودکان ممکن است در اتاق عمل یا بعد از آن انجام شود . روشهای مختلف بی حسی منطقه ای که برای درمان درد حول وحوش عمل جراحی و یا سایر اقدامات دردناک در کودکان انجام می شود عبارتند از : بلوکهای(مسدود کردن)مختلف اعصاب محیطی ، بلوک شبکه های عصبی ، بلوک اعصاب مرکزی .
بلوکهای شبکه های عصبی و اعصاب مرکزی
موفقیت در انجام بلوک اعصاب محیطی یا شبکه های عصبی با بکار گیری وسایل مناسب و مهار ت کافی شخص انجام دهند به دست می آید . بلوک اعصاب فوق چشمی و پس سری ( اکسی پیتال ) باعث بی دردی در قسمت های قدامی و خلفی پوست سر می شود بنابر این از آنها می توان جهت ترمیم پارگیها ی این ناحیه و نیز بی دردی بخوبی استفاده کرد . بلوک عصب تحت چشمی و بلوکهای مختلف کامی باعث بی دردی لب فوقانی و کام شده و برای اعمالی مثل ترمیم شکاف لب و شکاف کام استفاده میشوندو یا در مواقعی که درمانهای طبی با عوارض همراه بوده و نمی توان از مخدرها استفاده کرد کاربرد دارند .
بلوک عصب پشت چشمی باعث بیحسی محتویات حفره چشم شده و یک بی دردی عمیق در کره چشم و ساختمانهای اطراف آن ایجاد می کند . این بلوک معمولا توسط متخصصان چشم انجام می شود .
بلوک اعصاب بین دنده ای باعث یک بی دردی عالی و افزایش فعالیت تنفسی به دنبال جراحیهای قفسه سینه میشوند و همچنین درد ناشی از قرار دادن لوله تنفسی سینه و شکستگی دنده را کاهش می دهند .
بلوک منطقه ای دورنافی برای عمل ترمیم فتق نافی قابل استفاده است .
از بلوک اعصاب ناحیه آلت تناسلی در جراحیهایی مثل ختنه استفاده می شود . اگر چه انجام بلوکهای اعصاب محیطی قبل از تحریک دردناک بطور تئوریک بر تجویز داروهای بی دردی قبل از تحریک مزیت دارد و احساس درد بعد از تحریک را بخوبی کاهش می دهد ولی در کودکان این مزیت از نظر بالینی تائید نشده است . انجام بلوک شبکه های عصبی در کودکان کمتر از بالغین انجام می شود که به علت عدم وجود مهارت کافی اشخاص و نیز بدلیل عدم وجود تجهیزات مناسب برای انجام بلوک در کودکان نسبت به بالغین می باشد .
بلوک شبکه بازویی(شبکه عصبی اطراف استخوان ترقوه)در کودکان معمولا از روش ( آگزیلاری ) زیر بغلی انجام می شود که باعث بی دردی در ناحیه بازو زیر شانه می شود .
بی حسی منطقه ای اندام تحتانی در کودکان معمولا از طریق بلوک اعصاب سیاتیک و فمورال(نام عصب هایی در اندامهای پایینی بدن)انجام می شود .
بلوک اعصاب مرکزی
بلوک اعصاب مرکزی شامل روشهای اسپاینال(نخاعی)و اپیدورال می باشد بلوک اسپاینال با تزریق ماده بیحس کننده موضعی درون مایع مغزی نخاعی ایجاد می شود .از این بلوک در بچه هایی که بطور اختصاصی در معرض
خطر بالای ایست تنفسی بدنبال بیهوشی عمومی هستند و یا برای ایجاد بی دردی بعنوان آخرین اقدام در درمانهای حمایتی استفاده می شود .
بلوک اپیدورال با تزریق ماده بیحس کننده موضعی درون فضای اپیدورال (فضای بین مننژ و استخوان های اطراف) انجام میشود . از این روش برای درمان درد حول وحوش جراحی و یا سایر اقدامات درد ناک در بچه ها کمتر استفاده می شود . انجام بلوک اپیدورال ممکن است بصورت تزریق یک مقدار واحد ماده بی حس کننده و یا یصورت تزریق های تکرار شونده و یا مداوم ازطریق کاتتر در فضای اپیدورال انجام شود .
شایعترین بلوک اعصاب مرکزی در کودکان بلوک کودال(دمی)است که در حقیقت یک نوع اپیدورال از طریق سوراخ ساکرال(خاجی)می باشد . این سوراخ ساکرال بدلیل نقص در اتصال زائده پنجمین مهره خاجی ایجاد شده است و دسترسی به فضای اپیدورال از این ناحیه آسان می باشد . بلوک کودال بطور معمول با یک تزریق واحد داروی بیحس کننده موضعی انجام میشود. این بلوک یک بیدردی خوب تا زیر ناف در بچه های کمتر از 10کیلوگرم ایجاد می کند . انجام این بلوک نسبتا ساده و با میزان موفقیت بالا و عوارض کم است . بلوک کودال بخصوص در اعمال جراحی ناحیه کشاله ران واینگوینال مثل ترمیم فتق اینگوینال، و ختنه بطور شایعی انجام می شود .
ماده بیحس کننده تزریق شده در این بلوک تعیین کننده طول مدت بی دردی می باشد . بلوک کودال با بیحس کننده های موضعی ممکن است بی دردی برای چندین ساعت ایجاد کند . اضافه کردن مخدرها باعث طولانی شدن بی دردی می شود ولی خطر عوارض جانبی ناشی از مخدرها مثل خارش ، تهوع ، احتباس ، ادراری و افت تنفسی را به همراه دارد . با افزایش میزان آب دو ست بودن مخدر ، جذب آن توسط مایع مغزی نخاعی تسریع شده و باعث گسترش آن به مناطق دورتر می شود که این خطر عوارض جانبی ناشی از مخدرها را بیشتر و مدت بی دردی را نیز طولانی تر میکند .عوارض جانبی ناشی از مخدرها ی همراه با این بلوک را می توان با کمک داروهای مختلف
درمان نمود ویا در صورت نیاز به کمک نالوکسان خنثی نمود . استفاده از فنتانیل در بلوک کودال که یک مخدر بسیار چربی دوست است برای یچه هایی که تحت اعمال جراحی سرپایی قرار می گیرند مناسب است .
استفاده از مورفین در بلوک کودال که یک مخدر بسیار آبدوست است باعث یک بی دردی بیش از 12 ساعت می شود. اما بطور مشخصی خطر عوارض جانبی وابسته به مخدرها را افزایش می دهد . بهترین بی دردی ممکن است با تزریق ماده بیحس کننده موضعی یصورت تزریق های تکرار شونده یا مداوم از طریق کاتتر در فضای اپیدورال ایجاد شود . ممکن است این کاتترها را از ناحیه کودال ،کمری ، یا سینه ای در فضای اپیدورال بچه ها وارد کرد لوله اپیدورال را می توان از ناحیه کودال وارد نمود و آنرا در سطح مهره ای مورد نظر قرار داد . این روش در شیرخواران و کودکان کوچکتر به سادگی قابل انجام است و استفاده از کاتترهای دارای راهنما ی فلزی برای انجام این روش مناسب تر است .همچنین کاتتراپیدورال را در کودکان می توان بطور مستقیم در سطح مهره ای مورد نظر در ناحیه کمری یا سینه ای کار گذاری کرد . مزیت یا ایمنی قرار دادن کاتترها اپیدورال از ناحیه سینه ای در کودکان تحت بیهوشی عمومی هنوز ثابت نشده است ، هر چند عوارض عصبی ناشی از آن اخیرا گزارش شده است .
انتخاب دارو برای تزریق مداوم اپیدورال بر اساس محل قرار گیری نوک لوله نسبت به محل دردناک و نیز بسته به انتشار و قدرت بی دردی مطلوب آندارو صورت می گیرد . همراهی تزریق بیحس کننده های موضعی و مخدردر این بلوکها باعث کاهش بلوک حرکتی و کاهش خطر عوارض مخدری می شود . تعدادی از مخدرها وبیحس کننده های موضعی که در تزریق مداوم اپیدورال بهمراه هم قابل استفاده هستند .
اگر نوک کاتتر اپیدورال درست در نزدیکی محل دردناک گذاشته شود ممکن است رقیق کردن ماده بیحس کننده موضعی با یک مخدر چربی دوست مثل فنتانیل برای ایجاد بی دردی کافی باشد .اگر نوک لوله اپیدورال از نظر سطح قرارگیری دورتر از ناحیه دردناک باشد و یا اینکه نواحی دردناک در سطح های مختلف باشند ، اضافه کردن یک مخدر آب دوست مثل هیدرومورفن یا مورفین به داروی بیحس کننده موضعی ممکن است لازم شود .
بلوک کودال همراه با مخدر با افزایش آب دوست بودن مخدر طول اثر و انتشار بی دردی و خطر عوارض جانبی بیشتر می شود چون جذب این مخدرها به داخل مغزی نخاعی و گسترش آن به دوردست بیشتر میگردد و خط عوارض جانبی با مخدر های آب دوست بیشتر است . عوارض جانبی مخدری را می توان با کمک داروهای مختلف درمان کرد ویا در صورت نیاز با تجویز نالوکسان بطور کامل از بین برد .
تحت نظر گرفتن مستقیم بیمارانی که تزریق مداوم اپیدورال دریافت می کنند الزامی است . ارزیابی مداوم درصد اشباع اکسیژن خون شریانی و سایر معیارهای قلبی تنفسی باید انجام شود . برای هر بیماری که مخدر اپیدورال دریافت می کند و یا در بیمارانیکه احتمال خطر کاهش فعالیت تنفسی وجود دارد این ارزیابی ها بایستی انجام شود . شیر خواران کمتر از 6 ماه ، بیماران با بیناری قلبی تنفسی یا عصبی و بیمارانیکه مخدرهای آبدوست مثل مورفین یا هیدرومورفن دریافت کرده اند باید تحت مراقبتهای شدیدتری قرار گیرند . ارزیابی مکرر سطح هوشیاری ، درمان درد کافی ، مقدار بلوک حرکت وحسی و وجودعوارض جانبی بایستی برای همه بیمارانیکه تزریق مداوم اپیدورال در یافت می کنند ، انجام شود . علیرغم وجود بعضی از ترکیبات و اقدامات شدید باز هم بی دردی ناشی از اپیدورال برای بیماران با درد شدید ویا کسانیکه اقدامات تهاجمی کنترل درد از نظر ایمنی و تاثیر با محدودیت همراه است ، استفاده می شود .
مکمل بی دردی هستند در حالیکه مخدرها اصلی ترین داروها برای درمان دردهای متوسط تا شدید می باشند . استفاده از پمپ کنترل درد یک راه مناسب کنترل درد برای کودکانی است که نیازمند مخدر وریدی هستند . چندین محصول مختلف بیحس کننده های سطحی موثر در بی دردی پوستی برای اعمال جراحی کوچک وجود دارد و باعث کاهش درد همراه با تزریق بیحس کننده های موضعی می شوند. روشهای بیحسی منطقه ای شامل بلوک اعصاب محیطی ، بلوک شبکه های عصبی و بلوک اعصاب مرکزی هستند که این روشها برای کنترل درد بسیار عالی می باشند و نیز نیاز به تجویز ضد درد های عمومی را کاهش می دهند .استفاده از اقدامات مختلف غیر دارویی و داروهای مناسب و روشهای بیحسی در حول حوش عمل جراحی در کودکان باعث کاهش عوارض جانبی و تسریع در بهبود آنها می شوند .