سندرم فاست گردنی
مفاصل فاست گردنی (مفاصل بین زوائد مهره ها) بعنوان منشا بالقوه دردهای سر و گردن در شرایط جوامع امروزی مطرح بوده و مورد توجه زیادی قرار گرفته اند.
سندرم بالینی
شکل مفصل فاست در نواحی مختلف نخاع گردنی، و بر اساس جنس بیمار و محل آن تغییر می کند. بعلت عدم وجود دیسک های بین مهره ای در این ناحیه، تغییراتی ه در مشخصات هندسی مفاصل فاست گردنی دیده می شود بدلیل رفتار بیومکانیکی ستون فقرات گردنی به فشارهای خارجی می باشد.
عبارت سندرم فاست گردنی شامل درد گردن در ناحیه مفاصل فاست گردن با انتشار به سر و اندام فوقانی می باشد. مفصل فاست نقش مهمی را در پایداری در برابر فشارهای از بالا ، خم و راست شدن به جلو و عقب، و خم شدن به پهلوها و چرخش ایفا می کند.
این بیماران با علایمی هم چون سردرد، محدودیت حرکت گردنی، و درد کلاسیک گردن مراجعه می کنند. کیفیت درد به صورت درد مبهمی در ناحیه خلفی گردن بوده که اغلب به شانه یا به ناحیه میانی پشت و یا به هردو انتشار پیدا می کند. تاریخچه قبلی صدمات شلاقی باید مورد توجه قرار گیرد. تظاهرات بالینی شامل حساسیت در لمس مفاصل فاست یا عضلات اطراف ستون فقرات (بارااسپاینال)، تشدید درد در راست شدن یا چرخش گردن و عدم وجود اختلالات عصبی می باشد. تغییرات دژنراتیو (از بین رونده) مانند باریکی سوراخ بین مهره ای و یا بدون درد گردن بطور شایع دیده می شود.
بیماران ممکن است پاسخ خوبی به روش های محافظه کارانه مانند فیزیوتراپی، گرما و سرما درمانی، ماساژ درمانی، طب سوزنی، و شل سازی عضلات ندهند. نمره درد معمولا بالاتر از 5 بوده و گاهی بقدری شدید است که باعث اختلال عملکرد بیماران می گردد. الگوی درد ارجاعی می تواند مشابه با درد ناشی از آزمون های تحریکی مفاصل فاست در داوطلبان سالم باشد. در سندرم فاست گردنی علایم انتشاری دیده نمی شود و لی شاید بیماران همزمان دچار درد اندام فوقانی هم باشند. مطالعات تصویر برداری ارزش چندانی در تاییید تشخیص ندارند ولی می تواند وجود شکستگی با تومور را رد کند.
اگر بیمار فقط مبتلا به درگیری مفصل فاست باشد، شواهد بیرون زدگی دیسک وجود نداشته، و اختلالات عصبی هم دیده نمی‌شود. همچنین بیماران شاید با سردرد با منشاء گردنی در بیماران با درد مزمن گردن 50 تا 70 درصد است.
درد مفاصل فاست گردنی یکی از عواقب شایعی بوده که بدنبال صدمات شلاقی مشاهده می‌گردد. سندرم فاست گردنی یکی از علل عمده در دردهای گردنی بدنبال صدمات بوده که تقریباً در 70 درصد موارد دیده می‌شود. شایع‌ترین مفصل درگیر معمولاً مفصل فاست مهره پنجم و شش گردنی c5-6 و دوم و سوم گردنی C2-3 می‌باشد. درد ارجاعی برای مفاصل فاست گردنی دارای الگوهای متفاوتی بوده اما الگوهای ارجاعی خاصی برای هر یک از سطوح مفصلی مشخص شده است.
درد مفاصل فاست دوم و سوم گردنی C2-3 به ناحیه خلفی فوقانی گردن و سر ارجاع می‌شود، و درد مفاصل فاست سوم و چهارم گردنی C3-4 به ناحیه خلفی طرفی و بطور اولیه نخاع گردنی تحتانی و اجزاء فوقانی و طرفی شانه و در جهت دمی به خار اسکاپولا (خاری در پشت کتف) ارجاع می‌شود.
درد مفصل فاست ششم و هفتم گردنی C6-7 به نواحی طرفی و فوقانی شانه و در جهت دمی به لبه تحتانی اسکاپولا ارجاع می‌گردد. در بیمارانی که مبتلا به درد گردنی هستند، این الگوهای ارجاع درد بعنوان ابزار تشخیصی با ارزشی در نظر گرفته می‌شوند.
آزمون‌های تشخیصی
روش معمول در تشخیص سندرم فاست گردنی شامل تاریخچه، معاینه فیزیکی، روش‌های تصویربرداری، و انجام بلوک‌های تشخیصی می‌باشد. هیچ مطالعه تشخیصی موثر و استانداردی برای سندرم فاست گردنی وجود ندارد، لذا شیوع آن با کاهش درد در پاسخ به تزریقات داروهای بی‌حسی کننده موضعی تخمین‌زده می‌شود. بررسی رادیوگرافی باید در وضعیت خنثی (نوترال)، خم کردن گردن، و راست کردن گردن انجام شود.
جابجایی بصورت خمیدگی یک جسم مهره گردن روی چسم بعدی باید کمتر از 11 درجه، و حرکت افقی یک جسم مهره روی بعدی نیاید بیش از 5/3 میلی‌متر باشد. امآرآی نخاع گردنی شاید تغییرات دژنراتیو مشابه با آرتروپاتی فاست گردنی را نشان دهد. با مطالعات تصویربرداری به تنهایی نمی‌توان مفاصل فاست را بعنوان منشاء واقعی نشان داد. بلوک‌های مفاصل فاست گردنی می‌توانند برای تعیین مفاصل مبتلا بکار روند. این کار را می‌توان با تزریق مستقیم داروی بی‌حسی کننده موضعی به مفصل یا بی‌حس کردن شاخه عصب دهنده مفصل انجام داد.
تشخیص افتراقی
نخاع گردنی دارای عناصر مولد درد بسیاری مانند دیسک بین مهره، مفاصل فاست، رباط‌ها و عضلات و ریشه‌های عصبی می‌باشد. در بیمارانی که به بلوک پاسخ مثبتی نشان دهند،در صورت انجام دیسکوگرافی گردنی، در 60 تا 70 درصد موارد اختلالات دیسک در آنان مشاهده می‌گردد، تغییرات دژنراتیو مفاصل فاست روی ریشه‌های عصبی فشار آورده و سبب تحریک آوران‌های خلفی طرفی (شاخه های حسی) دیسک می‌شود. بیمار ممکن است در یک سطح دچار دیسک علامت‌دار و هم مفصل فاست علامت‌دار باشد.
در بیمارانی که بطور اتفاقی دچار اختلالات مفاصل فاست شده‌اند، سایر ساختمان‌ها و عناصر مولد درد نیز می‌توانند عامل درد بوده و یا اینکه همراه با درد فاست باشند.
سایر حالات دردناک می‌تواند با علایم و نشانه‌های سندرم فاست گردنی هم‌پوشانی داشته باشند، این موارد شامل سندرم میوفاشیال گردنی، بیماری دیسک دژنراتیو گردنی، شلی رباط‌ها، کشش گردن، شکستگی‌های درهم فشرده شده، رادیکولوپاتی گردنی، و تنگی کانال نخاع گردنی هستند.
درمان
برنامه بازتوانی شامل برنامه دقیق و کاملی برای بیماران مبتلا به سندرم فاست گردنی بوده که شامل سه مرحله است. مرحله اول که هدف آن کاهش درد و التهاب، و افزایش حرکت در محدوده بدون درد می‌باشد. این کار با استفاده از کمپرس یخ در مرحله حاد انجام می‌شود که موجب کاهش جریان خون و خونریزی بعدی به بافت‌های صدمه دیده شده، و در نهایت ورم موضعی را کاهش می‌دهد.
همچنین می‌تواند باعث کاهش اسپاسم دردناک عضله گردد. سایر روش‌های درمانی مانند اولتراسوند و تحریک الکتریکی نیز در مورد اسپاسم عضله و درد مفید هستند. استفاده از روش دستکاری در جهت کمک به حرکت مفصلی، ماساژ بافت نرم، و کشش عضله اغلب مفید هستند.
انجام ورزش‌های غیرفعال در محدوده حرکتی و در محدوده بدون درد باید در این مرحله شروع شود. در این مرحله همچنین قوی‌سازی عضلات با ورزش‌های ایزومتریک شروع شده به سمت ورزش‌های ایزوتونیک تا حد قابل تحمل پیش می‌رود. هنگامی که درد بیمار کاهش پیدا می‌کند مرحله دوم یا بهبودی شروع می‌گردد.
اهداف این مرحله شامل افزایش محدوده حرکات بدون درد و بهبود قدرت و کنترل عصبی عضلانی است. مرحله سوم مرحله نگهدارنده بوه و مرحله نهایی بوده که شامل ایجاد تعادل بین قدرت و ارتجاع همراه با افزایش تحمل و پایداری است. اگر رویکرد محافظه کارانه کافی نباشد، از روش‌های تهاجمی‌تر باید استفاده شود. انجام تزریقات درمانی مفاصل فاست بوسیله تزریقات داخل مفصل فاست و یا بلوک نقش مهمی را در کنترل درد در این بیماران ایفا می‌کند.
ممکن است عصب مربوطه 6 تا 9 ماه بعد دوباره به سمت مفصل هدف رشد کند، که این باعث بروز مجدد درد. باید توجه داشت، عصب‌زدایی دو طرفه در چندین سگمان می‌تواند موجب خستگی عضلات گردن شده، که با فعالیت‌های روزمره افزایش پیدا می‌کند. جراحی برای بهم چسباندن (فیوژن) مهره‌های گردنی را باید فقط در مواردی در نظر گرفت که مراقبت‌های شدید غیرجراحی ناموفق بوده باشد. پیامد نهایی و مفید در این روش جراحی در بیماران مبتلا به سندرم فاست گردنی کمتر از مواردی که این روش برای رادیکولوپاتیهای گردنی انجام می‌گردد. وجود تغیرات در تصویربرداری ساده دلیلی برای انجام بهم چسباندن با جراحی نمی‌باشد، زیرا این تغییرات در افراد بدون گردن هم مشاهده می‌گردد.
عوارض
انجام تزریقات داخل مفاصل فاست گردن دارای عوارض اندکی بوده، ولی احتمال عوارض فاجعه‌آمیز نیز وجود دارد، که میزان آن براساس روش جای‌گذاری سوزن و تجویز نوع دارو متفاوت است. این روش را نباید برای بیمارانی انجام داد که داروهای ضدانعقادی می‌گیرند، یا دچار عفونت فعال هستند.
رادیکولوپاتی گردنی
رادیکولوپاتی گردنی زمانی است که ریشه اعصاب نخاع گردن دچار التهاب یا تحریک شده باشد. اما این واژه نشان دهنده این است که صدمه به ریشه موجب بروز اختلال اعصاب حسی یا حرکتی در محدوده عصب مربوطه شده است.
سندرم بالینی
درد انتشاری یا رادیوکولر گردنی واژه‌آی است که برای توصیف درد ناشی از ریشه اعصاب گردن بکار می‌رود. همچنین بنظر می‌رسد درد رادیوکولر گردنی و رادیکولیت گردنی معادل همدیگر بوده، زیرا رادیکولیت هنگامی است که ریشه عصبی ملتهب یا تحریک شده باشد.
بنابراین، استفاده از هر دو واژه نشان دهنده رادیکولوپاتی گردنی بوده که صدمه به ریشه اعصاب گردن باعث پیدایش اختلال در اعصاب حسی یا حرکتی شده است. درد رادیکولر گردنی در محدوده ریشه عصبی مربوطه دارای انتشار درماتومی (درماتوم به هر بخش از پوست می گوییند که توسط یک عصب مشترک عصب دهی می شود) است. بعلت گسترش عصب‌دهی اعصاب نخاع گردنی به ساختمان‌های عمقی از قبیل عضلات مفاصل و رباط‌ها و پوست بوده که درد رادیوکولر در ساختمان‌های عمقی درماتوم مربوطه احساس می‌شود.
طبق تعریف انجمن بین المللی درد (IASP) درد رادیوکلر گردنی با تحریک ریشه‌های اعصاب گردنی بوجود می‌آید. این درد رادیکولر را نمی‌توان از درد سوماتیک ارجاعی بوسیله کیفیت یا انتشار درد افتراق داد، اما درد ساعد و یا درد دست کمتر احتمال آن وجود دارد که منشاء رادیکولر داشته باشد، ولی دردهای تیرکشنده یا برق آسا که به اندام فوقانی انتشار پیدا می‌کنند احتمال بیشتری دارد که درد رادیکولر باشد.
علت
شایع‌ترین علل درد رادیکولر گردنی و رادیکولوپاتی گردنی، بیرون‌زدگی دیسک است. سایر علل نادر شامل پاتولوژی (بیماری) در مفاصل فاست، جسم مهره، مننژ، درگیری عروق خونی، غلاف عصبی و خود عصب می‌باشد. بیرون‌زدگی دیسک می‌تواند نرم یا سفت باشد. بیرون زدگی نرم به داخل کانال نخاعی است. برخلاف بیرون‌زدگی نرم، بیرون زدگی سفت یا سخت، سبب تنگی مرکزی (سانترال) یا تنگی در سوراخ بین مهره‌آی (فوامینال) می‌شود. تظاهرات بالینی رادیکولوپاتی احتمالاً بدنبال فشار بر روی عصب مربوطه ایجاد می‌گردد، ولی علت درد رادیکولر بخوبی معلوم نیست.
علائم و نشانه‌ها
تابولی مشخص درد رادیکولر شامل درد متناوب گردن با آغاز ناگهانی است. درد رادیکولر با سرفه و عطسه و حرکت گردن تشدید پیدا می‌کند. در معاینه عصبی، گزگز، ضعف، پارستزی و کاهش رفلکس‌ها دیده می‌شود. گزگز و پارستزی انتشار درماتومی دارند. اگرچه کاهش رفلکس‌ها به تنهایی یک علامت تشخیصی نیست، ولی ثانوی به بلوک حتی یا حسی بوده و وابسته تشخیصی نیست، ولی ثانوی به بلوک حرکتی یا حسی بود و وابسته به گزگز یا ضعف نمی‌باشد.
درد انتشاری از گردن به شانه و اندام تحتانی هم شاید بدلیل درد رادیکولر باشد. انتشار درد در ناحیه تحتانی گردن، یا درد شانه یا نواحی ابتدایی اندام فوقانی، عامل تشخیصی برای درد رادیکولر نبوده و درد ارجاعی را مطرح می‌کند. تومور‌های اولیه اعصاب نخاعی می‌تواند با درد رادیکور تظاهر کنند، گرچه این درد همراه با از بین رفتن حس در بیمار می‌باشد. بنابراین اگر یک علامت عصبی واضح وجود داشته باشد باید بدنبال اختلال عصبی اولیه بود. رادیکولوپاتی گردنی ثانوی به تومور داخل جمجمه‌ای به سرعت پیشرفت می‌کند.
معاینه فیزیکی
در بیماری که دارای علائم گردن با یا بدون درد اندام فوقانی بوده در صورتی که شک به بیرون‌زدگی دیسک، یا با درد رادیکولر یا رادیکولوپاتی وجود داشته باشد، باید معاینه عصبی گردن، تنه، اندام فوقانی و اندام تحتانی انجام گیرد.
آزمون‌های دیگر شامل آزمون فشاری، کشش دست، و آزمون دور کردن می‌باشد. درد موضعی در گردن در 90 درصد موارد دیدهمی‌شود. گزگز اندام فوقانی علامت قابل اعتمادی است،و اغلب در محدوده ریشه‌های اعصاب ششم و هفتم گردنی دیده می‌شود که شایع‌ترین ریشه‌های عصبی درگیر هستند. ضعف عضلانی علامت قابل اعتماد‌تر و بهتری در مقایسه با گزگز هستند. ضعف عضلانی دوسر بازویی (عضله جمع کننده بازو) برای رادیکولوپاتی ریشه ششم گردنی اختصاصی بوده،اما حساسیت از اندکی برخوردار است. ضعف عضله سه سربازویی (عضله باز کننده بازو) برای ریشه هفتم گردنی بسیار حساس بوده، اما خیلی اختصاصی نمی‌باشد. اختلالات رفلکس در 70 درصد موارد دیده می‌شود.
ارتباط شدیدی بین مهار رفلکسی عضله دوسربازویی و عضله سه سربازویی و ریشه هفتم گردنی وجود دارد.
آزمون‌های تحریکی
این آزمون‌ها شامل آزمون فشار مستقیم از بالا بر گردن (کمپرشن)، آزمون دور کردن (ابداکشن)، شانه، آزمون کشش گردن است. برخی معتقدند که بعلت کمبود شواهد موجود، ارزش واقعی معاینه بالینی در حال حاضر نامعلوم است.
آزمون‌های تشخیصی
این آزمون‌ها در تمایز علل درد گردن و بازو و تعیین محل سطح ضایعه مفید هستند. رادیوگرافی یک آزمون تهاجمی است. سی‌تی میلوگرافی دقیق‌تر و با ارزشتر از میلوگرافی است. امآرآی یک روش تصویبرداری انتخابی دراین موارد می‌باشد. مطالعات الکترومیوگرافی فایده تشخیصی ندارند، مگر در مواردی که تمایز رادیکولوپاتی از ضایعه محیطی اهمیت داشته باشد. دیسکوگرافی برای بررسی درد ناشی از دیسک بکار می‌رود ولی در رادیکولوپاتیهای گردنی ارزش چندانی ندارد.
تشخیص افتراقی
شایع‌ترین علل فشار بر ریشه اعصاب گردنی، بیرون‌زدگی دیسک است. رادیکولوپاتی یک درد ضربه‌ای با انتشار به دست بوده که همراه با کاهش حس، ضعف ظاهری حرکتی یا کاهش رفلکسی است.
معمولاً عملکرد مثانه و روده دست نخورده، باقی می‌ماند.
درمان
درمان حمایتی شامل دارو درمانی، درمان فیزیکی، کشش، گردن بند طبی، استراحت، ورزش و تحریک الکتریکی عصب از طریق پوس TENS است. روش‌های درمانی توصیه شده شامل دارودرمانی، شل کننده‌های عضلانی، فیزیوتراپی، رفتار درمانی، طب سوزنی، کشش، لیزر، الکتروماگنتیک درمانی و ورزش‌های تقویت حس عمقی است.
درمان‌های مداخله‌گرانه شامل تزریق استرویید اپیدورال به روش اینترلامینار،و در برخی موارد به روش ترانس فورامینال است. جراحی را باید فقط بعد از ناکام ماندن اقدامات محافظه‌کارانه درد بکار برد.
عوارض
مخاطرات بیرون‌زدگی دیسک شامل صدمات عصبی، فشار بر طناب نخاعی، و ناتوانی طولانی مدت بیمار است. بیرون‌زدگی دیسک گردن می‌تواند باعث ایجاد سندرم براون سکوارد گردد. اداره محافظه‌کارانه و روش‌های جراحی عوارض خاص خود را دارند. همه داروهای ضد درد دارای عوارضی هستند. استامینوفن سمیت کبدی می‌دهد و مخدر‌ها می‌توانند باعث گیجی، تضعیف تنفسی، اختلال دستگاه عصبی مرکزی و اعتیاد گردند. شایع‌ترین خطرات مربوط به روش‌های مداخله‌گرانه مربوط به سوزن بوده و شامل پاره شدن دورا، آسیب به نخاع، عفونت، آبسه، تزریق ساب دورال (تزریق زیر خارجی ترین لایه مننژ)، تزریق هوا به داخل جمجمه، صدمات عصبی، سردرد، مرگ، افزایش فشار داخل جمجمه است. عوارض جراحی شامل عفونت، صدمه عصبی، آسیب به نخاع، مرگ، فیبروز اپیدورال (تشکیل بافت فیبری در بین مننژ و استخوان های اطراف)، سندرم شکست جراحی کمر می‌باشد.