زانو بزرگترین مفصل بدن است. این مفصل از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان تشکیل شده است. قسمت پایینی استخوان ران، قسمت بالایی استخوان ساق و استخوان کشکک. قسمت انتهای پایینی ران روی ساق حرکات لولایی دارد و کشکک در فرورفتگی شیار مانند پهنی که در جلوی انتهای پایینی ران قرار دارد میتواند به طرف بالا و پایین حرکت کند. مفصل زانو لیگامان های قوی دارد که استخوانها را به یکدیگر متصل میکند. این لیگامان ها مانع میشوند که استخوان های تشکیل دهنده مفصل در هر جهتی حرکت کنند.
در زانو چهار رباط اصلی وجود دارد. رباط‌ها بافت‌های فیبرمانندی هستند که استخوانها را به یکدیگر متصل می‌کنند و باعث استحکام و ثبات مفصل میشوند. چهار رباط اصلی زانو استخوان ران را به استخوان ساق پا وصل می‌کنند، این چهار رباط عبارتند از:
-
رباط صلیبی قدامی یا جلویی (ACL): این رباط در مرکز زانو واقع شده است و چرخش و حرکت استخوان ساق پا به جلو را کنترل میکند.
-
رباط صلیبی خلفی یا پشتی (PCL): این رباط در پشت زانو قرار واقع شده است و حرکت استخوان ساق پا به جلو را کنترل میکند.
-
رباط طرفی داخلی (MCL): این رباط باعث استحکام داخل زانو میشود.
-
رباط طرفی خارجی (LCL): این رباط باعث استحکام قسمت خارجی زانو میشود.
لیگامان های متقاطع در داخل زانو بصورت ضربدری در مقابل یکدیگر قرار گرفته اند بصورتیکه لیگامان متقاطع قدامی در جلوی لیگامان متقاطع خلفی است. وظیفه اصلی این لیگامان ها ممانعت از لغزیدن ساق به جلو و عقب نسبت به ران است. لیگامان متقاطع قدامی در وسط مفصل زانو و بصورت مایل قرار گرفته است و مانع از لغزیدن ساق به سمت جلو میشود. این لیگامان همچنین در حفظ پایداری چرخشی زانو موثر است.
رباط صلیبی قدامی چگونه آسیب میبیند
تقریبا نصف آسیب های لیگامان متقاطع قدامی همراه با آسیب به دیگر قسمت های زانو مثل آسیب به غضروف مفصل، منیسک و دیگر لیگامان های زانو است. آسیب این لیگامان در 50 درصد موارد همراه با آسیب به منیسک، در 30 درصد موارد همراه با آسیب به غضروف مفصلی و در 30 درصد موارد همراه با آسیب به لیگامان های جانبی یا کلترال زانو است.
آسیب لیگامان صلیبی قدامی زانو ممکن است بصورت فقط یک کشیدگی باشد و یا ممکن است لیگامان دچار پارگی ناقص یا پارگی کامل شود. اکثر آسیب های این لیگامان بصورت پارگی کامل است. لیگامان متقاطع قدامی با مکانیسم های متفاوتی پاره میشود. تغییر ناگهانی وضعیت تنه روی زانو، ایستادن ناگهانی در حین دویدن، جهیدن و رسیدن مجدد به زمین در وضعیت نامناسب و ضربه مستقیم مثل تکل در فوتبال همگی میتوانند علل ایجاد اسیب در این لیگامان باشند. وارد شدن ضربه شدید از جلو به پایین ران میتواند موجب پارگی رباط متقاطع قدامی شود.
محل پارگی رباط ممکن است در محل اتصال آن به استخوان های ران یا درشت نی بوده و یا در وسط تاندون ایجاد شود. گاهی اوقات وقتی رباط صلیبی تحت کشش زیادی قرار میگیرد ممکن است بجای پاره شدن تکه ای از استخوان را در محل چسبیدن به ران یا درشت نی از این استخوان ها جدا کرده و پارگی خود را بدین صورت نشان دهد.
علائم و نشانه ها
شدت و علائم پارگی رباط صلیبی پا به میزان کشیدگی یا پارگی رباط صلیبی زانو بستگی دارد.
آسیب دیدگی خفیف (درجه ۱): در این نوع آسیب دیدگی رباط‌های زانو کشیده می شوند اما پاره نمی‌شوند. اگرچه مفصل درد و ورم شدید ندارد، رگ به رگ شدگی خفیف باعث افزایش خطر آسیب دیدگی مجدد میشود.
آسیب دیدگی متوسط (درجه ۲): پارگی رباط زانو به میزان جزئی می باشد. ورم و کبودی شایع است و استفاده از مفاصل، دشوار و همراه با درد است.
آسیب دیدگی شدید (درجه ۳): پارگی رباط زانو بطور کامل می باشد و باعث ورم و گاهی خونریزی زیر پوستی میشود. در نتیجه، مفصل بی ثبات است و نمی‌توان وزن را تحمل کند. اغلب در زمان پارگی درجه سه فرد هیچ دردی را احساس نمی‌کند، زیرا تمامی فیبرهای درد در زمان آسیب دیدگی پاره میشوند.
علت
علت کشیدگی و پارگی رباط صلیبی زانو یکی از موارد زیر می تواند باشد:
-
پیچ خوردگی زانو در حین قرار داشتن پا روی زمین
-
وارد شدن صدمه یا ضربه به زانو
-
کشیدگی بیش از حد زانو
-
پرش و فرود آمدن با زانوی خمیده
-
توقف ناگهانی در حین دو
-
تغییر ناگهانی وزن از یک پا بر روی پای دیگر
تشخیص
علاوه بر بررسی کامل سابقه پزشکی و معاینه فیزیکی، روش‌های تشخیص آسیب دیدگی رباط زانو به منظور پیشگیری و درمان آن شامل موارد زیر میشود:
درمان
اقدامات اولیه در کشیدگی رباط صلیبی و آسیب به رباط‌های زانو تا زمان مراجعه به پزشک، شامل موارد زیر می شود:
-
پس از آسیب دیدگی بین ۴۸ تا۷۲ ساعت به پای خود استراحت دهید
-
یخ باید به محض آسیب دیدگی زانو روی زانو قرار داده شود و پس از مرتبه اول،هر دو ساعت یکبار، یخ باید به مدت ۱۵ دقیقه روی زانو قرار داده شود.
-
فشار (البته نه فشار خیلی زیاد که باعث آسیب شود) با استفاده از بانداژ فشاری باعث کاهش ورم و کمک به استراحت مفصل زانو میشود
-
بالا بردن پا به منظور کاهش ورم موثر می باشد. هدف این است که زانوی آسیب دیده شما بالاتر از سطح قلب قرار گیرد.
-
اجتناب از گرم کردن زانو برای مثال، حمام آب گرم، بالشتک‌های گرمایی به مدت ۷۲ساعت
-
اجتناب از دویدن یا هر نوع ورزش دیگر که باعث آسیب دیدگی بیشتر میشود
-
اجتناب از ماساژ به مدت ۷۲ ساعت که باعث افزایش خونریزی و ورم میشود
برای درمان پارگی رباط زانو به ندرت به جراحی نیاز است. برخی از روش‌های درمانی ساده در کنار توانبخشی، به بیمار این امکان را می‌دهد تا بتواند به سطح فعالیت قبلی خود برسد. اهداف اصلی درمان پارگی رباط صلیبی زانو به شرح زیر می باشد:
-
کاهش درد و ورم
-
بازیابی دامنه حرکتی به طور کامل
-
بهبود استقامت و ثبات مفصل
-
بازگشت به سطح فعالیت کامل
بیمارانی که روش‌های درمان غیر از عمل رباط صلیبی برای آنها توصیه میشود میتوانند از دارو درمانی، فیزیوتراپی، زانوبندهای مخصوص و تزریق ازون و پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به مفصل زانو استفاده کنند که فرآیند بهبودی را سرعت می‌بخشند. بیماران پس از اتمام دوره درمانی، میتوانند دامنه حرکتی و فعالیت‌های روزمره خود را از سر بگیرند. این روش‌های درمانی در ادامه توضیح داده میشود.
دارو
کنترل درد برای مراقبت مناسب از بیمار بسیار اهمیت دارد. داروی مسکن با اثرات ضد دردی که دارد برای بیمارانی که صدمه یا آسیب دیدگی دائمی دارند مؤثر است. برای کاهش ورم و درد داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی تجویز میشود. داروهای مخدر نیز برای مدت کوتاهی پس از آسیب دیدگی حاد تجویز میشوند.
فیزیوتراپی و ورزش
فیزیوتراپ برای درمان پارگی رباط زانو، برنامه ای مخصوص را برای شما طراحی میکند که سرعت بهبودی را تسریع میکند و به شما کمک میکند تا فعالیت‌های روزمره خود را از سر بگیرید. زمان بهبودی متغیر است، اما عموماً بین ۲ تا ۱۲ هفته طول می‌کشد. اهداف فیزیوتراپیست برای درمان پارگی رباط پا از قرار زیر است:
-
کاهش درد و ورم: فیزیوتراپ ها از روش‌ها و فن آوری های متعددی برای کنترل و کاهش درد و ورم استفاده میکند که شامل یخ درمانی، گرما درمانی، اولتراسوند، تحریک الکتریکی عصب از راه پوست، بستن نوار، حرکات ورزشی و روش‌های درمان با دست مثل ماساژ میشود.
-
بهبود دامنه حرکتی، انعطاف پذیری، استحکام و تعادل: فیزیوتراپ ورزش های درمانی پارگی رباط صلیبی زانو را با حرکات پسیو شروع میکند تا به آرامی پا و مفصل زانوی شما را حرکت دهند و به مرور این تمرین ها به حرکات ورزشی و کششی فعالی که خود شما آنها را انجام می‌دهید پیشرفت میکند. فیزیوتراپ نحوه کشش عضلات با حرکات ورزشی سبک را آموزش می‌دهد. او حرکات ورزشی و تجهیزات ورزشی مناسب برای بازیابی استحکام، شتاب و بهبود تعادل شما را انتخاب کرده و شیوه انجام آنها را آموزش می‌دهد.
روش اووزن درمانی برای انواع مختلفی ازدردهای ماهیچه ای و مفصلی در زانو مفید است. در موارد پارگی رباط صلیبی زانو، تزریق ازون باعث بهبود گردش خون به بافت‌ها میشود وبا مهیا کردن مواد لازم برای بافت‌های آسیب دیده باعث بهبودی این بافت‌ها میشود.
در این روش درمانی ترکیبی از گاز اوزون و گاهی مواد دیگر در بافت های نرم، لیگامان ها یا تاندون‌هایی که به استخوان متصل شده است تزریق میشود. این تزریق در مفصل زانوی آسیب دیده انجام میشود و باعث درمان تورم و افزایش جریان خون میشود، در نتیجه رسوبات فیبری را تحریک میکند تا باعث شود سلول‌ها با کمک این رسوبات بافت‌های رباط آسیب دیده را ترمیم کنند. این تزریق باید هر۲-۱ هفته یکبار تکرار شود، بعد از ۱ الی ۲ جلسه ازن درمانی بیماران به نتیجه دلخواه دست خواهند یافت.
پلاسمای غنی از پلاکت تزریق (PRP)
پلاسمای غنی از پلاکت که از پلاکت‌های غلیظ شده خود بیمار گرفته میشود، یک روش درمانی موثر در پارگی رباط زانو می باشد. پلاسمای غنی از پلاکت حاوی فاکتورهای رشد زیادی است، این فاکتورهای رشد بهبودی را تسریع می کنند.
تزریق PRP باعث کمک به درمان طبیعی آسیب دیدگی‌ها توسط بدن میشود. هدف از تزریق PRP تنها برطرف کردن علائم نمی باشد، بلکه این روش بهبودی بیمار را نیز در بر میگیرد. در بعضی از موارد، تزریق PRP باعث میشود که بیمار دیگر نیازی به دارو و جراحی نداشته باشد. تزریق PRP برای درمان آسیب دیدگی‌های تاندون، رباط، غضروف و استخوان‌های زانو و همچنین آرتریت مورد استفاده قرار میگیرد.
در طول این روش، میزان کمی از خون بیمار گرفته میشود و سپس در سرعت بالا چرخانده میشود (با استفاده از سانتریفیوژ) تا پلاکت‌ها غلیظ شوند، سپس پلاکت ها دور یا نزدیک ناحیه آسیب دیده زانو تزریق میشوند. غلظت فاکتورهای رشد پلاسمای غنی از پلاکت در این سطح سه تا پنج برابر بیشتر از خون نرمال انسان می باشد.
پزشک بسته به شدت پارگی رباط زانو و واکنش اولیه بیمار نسبت به درمان، یک یا چند تزریق را توصیه میکند. پزشک از اولتراسوند یا تصویر اشعه ایکس به عنوان راهنمایی برای تزریق PRP استفاده میکند. با توجه به اینکه پلاسمای غنی از پلاکت از خون خود فرد گرفته میشود، یک روش بسیار ایمن است و خطر واکنش نشان دادن به آن صفر است.
زانو بند طبی
در صورتی که در اثر پارگی رباط زانو، زانو بی ثبات به نظر برسد، بستن زانو بند طبی بسیار موثر می باشد. افراد عموما بستن زانو بند را مؤثر می‌بینند، زیرا مانع از حرکات جانبی زانو میشود. پزشک با توجه به شدت آسیب دیدگی، زانوبندی را برای شما تجویز میکند که مانع از خم شدن یا صاف شدن زانو میشود. زانوبندها روش بسیار خوبی برای کاهش درد و بی ثباتی، بهبود عملکرد و جلوگیری از آسیب دیدگی بیشتر رباط تا زمان بهبودی هستند.
برای درمان کشیدگی و پارگی رباط صلیبی روش های دیگری همچون شاک ویو تراپی، تحریک الکتریکی عصب از راه پوست و ... نیز وجود دارد.
درمان جراحی
پارگی رباط طرفی داخلی، صلیبی خلفی و مخصوصا رباط صلیبی قدامی اغلب باید با جراحی درمان شوند. پارگی‌های رباط صلیبی جلویی با استفاده از روش‌های جراحی آرتروسکوپی و کم تهاجمی قابل درمان هستند. درمان پارگی رباط صلیبی زانو به سطح فعالیت و علائم فرد بستگی دارد. در گذشته، پارگی رباط صلیبی مانع از این می‌شدند که ورزشکاران ورزش‌های پر برخوردی که شامل حرکات چرخشی و برشی است، را از سر بگیرند. امروزه، روش‌های جراحی پیشرفته امکان از سرگیری فعالیت‌های ورزشی و سایر فعالیت های سنگین را فراهم میکند. اهداف از عمل جراحی بازسازی رباط صلیبی جلویی از قرار زیر است:
-
کاهش مدت درمان و بهبودی آسیب دیدگی
-
جلوگیری از آسیب دیدگی بیشتر زانو
-
از سرگیری فعالیت نامحدود ورزشی و عملکردی
روش‌های مختلفی برای جراحی ترمیم پارگی رباط صلیبی قدامی وجود دارد. میزان موفقیت عمل جراحی بازسازی رباط صلیبی جلویی بیش از 95 درصد است.
روش عمل
جراحی بازسازی رباط صلیبی جلویی شامل گرفتن قسمتی از بافت تاندون برای جایگزین کردن آن به جای رباط صلیبی جلویی است. تاندون ها و رباط‌ها بافت مشابهی دارند، که در اصل از کلاژن و پروتئین ساخته میشود. منظور از عمل جراحی بازسازی این است که یک تاندون با جراحی در زانو دقیقا در محل پارگی رباط صلیبی جلویی قرار داده میشود. تاندون با پیچ‌های زیست تجدیدپذیر به استخوان پیچ میشود. تقریبا در 95 درصد از مواقع، بدن تامین خون به تاندون را دوباره برقرار میکند و چند هفته بعد از جراحی پارگی رباط زانو، این تامین خون باعث به وجود آمدن سلول‌های فیبروپلاست جدیدی میشود که باعث میشود تاندون بار دیگر فعالیت خود را از سر بگیرد. در نتیجه، رباط صلیبی پا جدید، ظاهرا به خوبی رباط قبلی است و تا پایان عمر فرد ماندگاری خواهد داشت.
مراحل جراحی
عمل جراحی رباط صلیبی پا با استفاده از آرتروسکوپی صورت میگیرد. دو تا چهار برش پوستی در نواحی مختلف جلوی زانو، بسته به بافت مورد استفاده، ایجاد میشوند. از طریق یکی از این برش‌ها، آرتروسکوپ (دوربین فیلم برداری کوچکی به اندازه یک مداد) داخل زانو قرار داده میشود. با بزرگ نمایی که توسط آرتروسکوپ صورت میگیرد، پزشک هر گونه آسیب دیدگی به وجود آمده را میتواند مشاهده کند.از طریق برش‌های دیگر، ابزارهایی درون مفصل قرار داده میشود تا بافت‌ها را خارج سازد، صاف کند یا ترمیم نماید. کلیه آسیب دیدگی ها در این حالت ترمیم میشوند.
پیوند رباط صلیبی جلویی از طریق برش‌های کوچک داخل زانو قرار داده میشود و در آنجا داخل تونل استخوانی گذاشته میشود. سپس پیوند رباط صلیبی با استفاده از جدیدترین پیچ‌های زیست تجزیه پذیر محکم میشود. برش‌های کوچک با چسب پوستی و بخیه ی قابل جذب بسته میشوند تا نیازی به کشیدن بخیه نباشد. در طول این جراحی آب از طریق شکاف های ایجاد شد در جلوی زانو، به داخل آن ریخته می شود، نیمی از این آب توسط بافت های زانو جذب می شود.
پس از جراحی، آب ترکیب شده با میزان کمی خون اغلب از برش‌ها نشت میکند و بر روی بانداژها مثل خون به نظر می‌رسد. بیشترین مقدار این نشتی آب می باشد که طبیعی است.
بهبودی
اغلب افراد میتوانند، در روز جراحی رباط صلیبی زانو یا یک روز بعد از آن به خانه برگردند. ممکن است مجبور شوید1 الی 4 هفته اول بعد از جراحی از زانوبند استفاده کنید، همچنین پزشک برای تسکین درد، برایتان مسکن تجویز می کند. اغلب افراد میتوانند پس از جراحی زانوی خود را حرکت دهند. این کار به جلوگیری از خشکی عضلات کمک میکند. فیزیوتراپی به بسیاری از بیماران کمک میکند تا دامنه حرکتی و استقامت زانوی خود را بعد از جراحی پارگی رباط زانو بدست آورند. مدت زمان از سرگیری فعالیت هایی که قبل از جراحی انجام می دادید، به نوع فعالیت ها (میزان فشاری که به رباط ها وارد می شود در طول فعالیت) بستگی دارد ومی تواند بین چند روز تا چند هفته متغیر باشد، اما از سرگیری کامل فعالیت‌های ورزشی اغلب 4 ماه طول می‌کشد.
عوارض
بازسازی رباط صلیبی جلویی یک روش جراحی است و همانند هر جراحی دیگر، خونریزی و عفونت در محل جراحی از خطرات احتمالی هستند که به راحتی می‌توان آنها را کنترل کرد. عوارض دیگر این جراحی بسیار نادر هستند، اما شامل بروز علل زانو درد ، سفتی، ضعف و بهبود ضعیف پیوند می‌باشند.
اغلب افراد دچار پارگی رباط صلیبی جلویی، بی ثباتی مفصل را تجربه می‌کنند، به عبارت دیگر احساس خالی شدن زانو یا شل به نظر رسیدن آن. این بی ثباتی عموما منجر به کاهش فعالیت‌ها، مخصوصا فعالیت ورزشی میشود. همچنین، بی ثباتی در صورتی که درمان نشود، معمولا منجر به آسیب دیدگی های بیشتر میشود.
برای افرادی که ترجیح می‌دهند درمان با جراحی رباط صلیبی را انجام ندهند، روش های دذرمان غیرجراحی از جمله توانبخشی زانوی آسیب دیده به منظور بازیابی فعالیت تا حد امکان و جلوگیری از بی ثباتی مفصل، شدیدا توصیه میشود. تا زمانی که بیمار از زانو بند طبی استفاده کند و از ابزارهای کمکی مناسب مثل عصا یا واکر بهره ببرد، زانویی که بی ثباتی خفیفی دارند، مشکلی را به بار نخواهد آورد.
پارگی و کشیدگی رباط صلیبی به ویژه پارگی رباط صلیبی قدامی، مشکل نسبتا شایعی می باشد، این عارضه به ویژه در ورزش های پر برخورد، می تواند رخ می دهد. درمان پارگی رباط زانو با جراحی، معمولا عوارضی را برای بیماران نخواهد داشت، و بیمار پس از مدت کوتاهی و با استفاده از انجام روش های فیزیوتراپی بعد از جراحی می تواند، مانند گذشته به فعالیت بپردازد.
طول درمان
طول دوره بهبودی به شدت آسیب دیدگی و میزان پیروی از برنامه درمانی بستگی دارد. افرادی که به خوبی از برنامه درمان آسیب های ورزشی زانو تبعیت می‌کنند نسبت به افرادی که برنامه درمانی خود را کامل نمی‌کنند سریع تر بهبودی پیدا می‌کنند و در آینده کمتر به مشکلات زانو مبتلا میشوند.
پارگی رباط زانو میتواند از درجه خفیف تا پارگی کامل را شامل شود. درمان این آسیب‌دیدگی (بجزء پارگی کامل رباط) در ابتدا با روش‌های بدون جراحی مانند ورزش، فیزیوتراپی، تزریق PRP، اوزن تراپی و... می باشد، پزشک با تشخیص درجه آسیب‌دیدگی درمان مناسب را پیشنهاد میکند. در اکثر موارد درمان پارگی رباط زانو با روش‌های ذکرشده امکان‌پذیر بوده و درمان جراحی تنها در موارد اندکی تجویز میشود.