بلاک به معنی قطع کردن مسیر درد است و هم کاربرد درمانی و هم کاربرد تشخیصی دارد. بلاک موقتی اعصاب با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی همراه با تزریق کورتیکواستروئید ها انجام می شود. بلاک دائمی مفصل با روش های مختلفی از جمله تزریق مواد کشنده عصب و استفاده از سوزن هایی که با تولید امواج رادیوفرکوئنسی عصب را تخریب می کنند انجام می شود.
آناتومی مفصل ساکروایلیاک
مفصل ساکروایلیاک یکی از مهم ترین مفاصل لگن است و بین دو استخوان ساکروم و استخوان ایلیاک قرار دارد. استخوان ساکروم در انتهای ستون فقرات قرار دارد و از دو طرف به دو استخوان ساکروم متصل می شود. در تصویر زیر این مفصل بار رنگ سبز نشان داده شده است:
خود مفصل ساکروایلیاک و لیگلامان (بافت های همبندی که استخوان ها را به یکدیگر متصل می کنند) های اطراف آن محل اعصابی هستند که پیام های درد را منتقل می کنند. در تصویر زیر لیگامان های اطراف این مفصل نشان داده شده اند:
این مفصل توسط شاخه هایی از 4 عصب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) عصب دهی می شود. این اعصاب مسئول انتقال پیام های درد به نخاع و مغز هستند و با بلاک این اعصاب می توان برای بیمارانی که از درد مفصل ساکروایلیاک رنج می برند بی دردی فراهم کرد. در تصویر زیر این اعصاب که از حفره های استخوان ساکروم (دنبالچه) عبور می کنند نشان داده شده اند:
عامل 13 تا 30 درصد از درد های قسمت تحتانی کمر التهاب مفصل ساکروایلیاک است. سندروم های درد و اختلال مفصل ساکروایلیاک معمولا بدون ضایعه قابل مشاهده ای بروز پیدا می کنند و به دلیل اختلال بیومکانیکی مفصل هستند. از عللی که باعث اختلال این مفصل می شوند می تواند به اختلالات ستون فقرات، جراحی های قبلی ستون فقرات و اختلاف طول دو پا اشاره کرد. درد سندروم های درد مفصل ساکروایلیاک در قسمت بالایی-داخلی باسن، قسمت خارجی باسن احساس می شوند و به سمت خارجی-فوقانی ران و کشاله ران منتشر می شوند. در تصویر زیر نواحی ای که درد مفصل ساکروایلیاک در آن ها احساس می شوند با رنگ آبی نشان داده شده است:
در بلاک با روش رادیوفرکوئنسی از سوزن هایی استفاده می شود که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می کنند. بلاک با روش سینرژی به نوع خاصی از بلاک با استفاده از روش رادیوفرکوئنسی گفته می شود که در آن به جای استفاده از سوزن های رادیوفرکوئنسی معمول از سوزن های رادیوفرکوئنسی ای استفاده می کند که همزان با آب خنک می شوند. مزایا این روش عبارت اند از:
-
تحت تاثیر قرار دادن فضای بیشتری در اطراف سوزن.
-
این اثرگذاری وسیع تر باعث می شود تا این روش نسبت به روش رادیوفرکوئنسی عادی اثر بخضی بیشتری داشته باید چون می تواند تمامی اعصاب ناحیه را تخریب کند و احتمال بلاک نشدن اعصاب در افرادی که از نطر آناتومی با بقیه افراد فرق دارند و اعصاب آن ها کمی جابجایی دارند کاهش پیدا می کند.
-
به دلیل خنک کردن همزمان سوزن با آب می توان از ولتاز بالاتری استفاده کرد و ناحیه اثربخشی بزرگتری داشت.
-
به دلیل خنک شدن سوزن حین انجام بلاک و بالا نرفتن دما به اندازه سوزن های رادیوفرکوئنسی معمول، التهاب بافت های اطراف محل تزریق بسیار کمتر است و درد از بعد از انجام بلاک کاهش پیدامی کند.
کاربرد ها
کاربرد درمانی این بلاک برای درد های با منشا مفصل ساکروایلیاک است که در بالا توضیح داده شده اند. نکته ای که در مورد این بلاک وجود دارد این است که از این روش به عنوان خط اول درمان استفاده نمی شود. در بیمارانی که به برای آن ها بلاک موقتی اعصاب نخاعی لگنی انجام شده است و به درمان پاسخ داده اند، اما بعد از مدتی دردشان عود کرده است از این روش بلاک دائمی استفاده می شود.
این بلاک برای افرادی انجام می شود که:
-
درد کمر مزمن بالای 6 ماه با منشا مفصل ساکروایلیاک دارند.
-
حداقل 2 بلاک با روش داخل مفصلی انجام داده اند و پس از آنها 80% بهبود درد داشته اند که عود کرده است.
-
در معاینه بیمار، که جلو تر به آن اشاره می شود، علامت به نفع درگیری مفصل ساکروایلیاک داشته اند.
-
به درمان های دیگر پاسخ نداده اند.
-
علامتی از درگیری دیسک های بین مهره ای ندارند.
-
علت دیگری برای درد کمر آن ها مطرح نیست.
ممنوعیت ها و موارد احتیاط
موارد ممنوعیت انجام این بلاک عبارت اند از:
-
علائم عصبی جدید.
-
بیماری های ستون فقرات شدید مانند اسکرولوزیس شدید یا اسپوندلیلت در محل اتصال مهره های ستون فقرات کمری به استخوان لگن.
-
حاملگی.
-
عفونت در محل ورود سوزن یا به صورت سیستمیک در بدن.
-
اختلالات انعقادی به دلیل مصرف دارو یا بیماری.
در موارد زیر باید این بلاک با احتیاط و بسته به صلاح دید پزشک انجام شود:
-
دردی که پا ها انتشار پیدا می کند.
-
اختلال سیستم ایمنی بدن به عنوان مثال در افراد مبتلا به ایدز، سرطان یا دیابت یا افرادی که در کمتر از 3 ماه قبل تحت عمل جراحی قرار گرفته اند.
بررسی ها و آماده سازی های قبل از درمان
قبل از انجام تزریق بیمار از جهت نوع درد و علائم عصبی مورد معاینه قرار می گیرد. همچنین قلب و ریه بیمار معاینه می شوند. اگر بیمار دارو ضد انعقاد مصرف می کند، با تشخیص پزشک دارو ها چند روز قبل از انجام بلاک قطع می شوند تا لخته شدن خون بیمار به حالت عادی برگردد. بیمار از جهت آلرژی به ماده حاجب مورد نیاز برای انجام تصویربرداری حین بلاک بررسی می شود.
همچنین برای مشخص کردن منشا درد بیماران تحت معاینه قرار می گیرند. سه مانور پر کاربرد برای بررسی اختلالات مفصل ساکروایلیاک عبارت اند از:
در این تست بیمار به پشت می خوابد و مچ یک پای بیمار روی زانوی پای دیگر قرار می گیرد. سپس پزشک با فشار دادن زانوی پای خم شده به سمت پایین وجود یا عدم وجود درد در مفصل ساکروایلیاک را بررسی می کند. در تصویر زیر این مانور نشان داده شده است:
در این تست بیمار به پشت دراز می کشد، یک پا به داخل سینه جمع می شود و پای دیگر از لبه تخت آویزان قرار می گیرد. سپس پزشک با با بلاتر بردن پای جمع شده و فشار دادن پای آویزان به سمت پایین سلامت مفصل ساکروایلیاک را ارزیابی می کند. در تصویر زیر این مانور نشان داده شده است:
در این تست بیمار به شکم می خوابد. سپس پزشک با بالا آوردن زانو پای بیمار و فشار دادن همزمان قسمت پشتی لگن به سمت پایین وجود یا عدم وجود درد در مفصل ساکروایلیاک را تست می کند. در تصویر زیر این مانور نشان داده شده است:
نحوه انجام بلاک
در این بلاک سوزن رادیوفرکوئنسی سمت به اعصاب نخاعی لگنی مربوط به مفصل ساکروایلیاک هدایت می شود. محل قرارگیری سوزن دقیقا در کنار اعصاب نخاعی عبور کننده از حفره های استخوان ساکروم (دنبالچه) است. محل قرارگیری سوزن در تصویر زیر با نقاط قرمز نشان داده شده است:
بیمار به شکم می خوابد و یک بالشت زیر شکم بیمار قرار می گیرد تا ستون فقرات کمری کمی خم شود. سپس پزشک با لمس لگن محل انجام تزریق را مشخص می کند. بعد از استریل کردن محل ورود سوزن با الکل یا بتادین و ایجاد بی حسی موضعی با تزریق لیدوکائین زیرجلدی و دادن داروی آرامبخش، سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک آن بلاک انجام می شود. می توان حین انجام این بلاک از تصویربرداری فلوروسکوپی برای مشاهده مسیر عبور سوزن و محل قرارگیری نوک سوزن استفاده کرد.
نحوه انجام بلاک:
نحوه قرارگیری سوزن و فضای تحت تاثر امواج رادیوفرکوئنسی:
تصویر فلوروسکوپی سوزن در محل اعصاب نخاعی لگنی:
بررسی های بعد از درمان و عوارض جانبی احتمالی
بعد از انجام تزریق یک معاینه عصبی برای بررسی اثر بخشی بلاک و کشف عوارض احتمالی انجام می شود. بیمار از جهت علائم عصبی و قدرت پا ارزیابی می شود. عوارض ناشی از این بلاک بسیار نادر هستند و این تزریق جزو تزریقات امن به حساب می آید. به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، احتمال درست نبودن محل سوزن بسیار کم است. به همین دلیل بلاک شدن اعصاب مربوط به پا و ایجاد ضعف موقتی یک پا به ندرت اتفاق می افتد. بعضی بیماران بعد از انجام بلاک دچار افزایش درد موقت می شوند که این درد به دلیل ورود سوزن به بافت های کمر است. این درد و درد اصلی بیماری به سرعت برطرف می شوند.
دیگر از عوارض گذرا این تزریق عبارت اند از:
-
بی حسی خفیف در سمت داخلی باسن.
-
خارش در محل تزریق.
عارضه احتمالی دیگر این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند.
ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.