بلاک اعصاب اسپلانکنیک با روش داخل دیسکی (Splanchnic nerve blocks with transdiscal approach)
بلاک به معنی قطع کردن مسیر درد است و هم کاربرد درمانی و هم کاربرد تشخیصی دارد و با تزریق مواد بی حسی و در مواردی همراه با کورتیکواستروئید برای کاهش التهاب انجام می شود.
آناتومی اعصاب اسپلاتکنیک :
گانگیون ها گره های عصبی هستند که تعدادی عصب به آن ها وارد می شوند و بعد از یکی شدن با یک دیگر شاخه های جدیدی از گانگلیون خارج می شوند. گانگلیون های سمپاتیکی قفسه سینه در جلو/کنار مهره های ستون فقرات قرار دارند. شاخه های ورودی به این گانگیون ها مستقیما از اعصاب نخاعی (spinal nerves، اعصابی که از نخاع خارج می شوند و با عبور از فاصله بین مهره های ستون فقرات به سمت اندام های هدفشان حرکت می کنند) منشا می گیرند. همچنین خود این گانگلیون ها با یکدیگر ارتباط دارند و شاخه های نهایی خارج شده از آن ها به سمت ارگان های بدن حرکت می کند و بسیاری از فعالیت های خودکار بدن را کنترل می کنند.
در تصویر زیر این گانگلیون ها (paravertebral ganglion) به همراه ساختار های مجاورشان نشان داده شده اند:
تعدادی از فیبرهای عصبی اعصاب نخاعی 5 تا 12 (اعصاب نخاعی خارج شده از فضای بین مهره ای 5 تا 12) بعد از عبور از زنجیره گانگلیون های سمپاتیکی قفسه سینه، به سه عصب اسپلانکنیک بزرگتر (greater)، کوچکتر (lesser) و کوچکترین (least) تقسیم می شوند. این سه عصب بعد از عبور از دیافراگم و ورود به فضای شکم، در کنار شریان آئورت شبکه عصبی سلیاک (Celiac plexus) را تشکیل می دهند که از این شبکه عصبی شاخه های متعددی به سمت احشا شکم می روند و آن ها را عصب دهی می کنند.
عصب اسپلانکنیک بزرگتر از اعصاب بین مهره ای 5 تا 10، عصب اسپلانکنیک کوچکتر از اعصاب بین مهره ای 10 و 11 و عصب اسپلانکنیک کوچکترین از اعصاب بین مهره ای 11 و 12 منشا می گیرد.
در تصاویر زیر این اعصاب و ساختار ها نشان داده شده اند:
احشا عصب دهی شده توسط شاخه های شبکه سلیاک (که خودش از به هم رسیدن 3 عصب اسپلانکنیک بزرگتر و کوچکتر و کوچکترین تشکیل شده) عبارت اند از انتهای تحتانی مری، معده، روده کوچک و نیمه اول روده بزرگ، غدد فوق کلیوی، پانکراس، طحال و سیستم صفراوی.
کاربرد ها :
بلاک اعصاب اسپلانکنیک برای موارد زیر کاربرد دارد:
درد های شکمی ناشی از سرطان.
درد مزمن شکمی.
درد پانکراتیت مزمن.
افتراق درد های احشایی از درد های جدار شکم به این صورت که اگر بعد از انجام این بلاک درد بیمار کنترل شد منشا درد از احشا داخل شکم بوده است.
درمان درد های شکمی که به بلاک شبکه عصبی سلیاک پاسخ نداده اند.
درمان درد حاد ناشی از آمبولی (لخته) شریان کبدی در بیماران سرطانی.
درمان درد آنژین (درد به دلیل اختلال خونرسانی و کاهش سطح اکسیژن) شکمی ناشی از نارسایی عروق شکمی.
ممنوعیت ها :
وجود عفونت در محل تزریق یا به صورت سیستمیک در بدن (سپسیس). در این بیماران ابتلا باید عفونت درمان شود و سپس بلاک انجام می شود.
اختلال انعقادی به دلیل مصرف دارو یا بیماری که اصلاح نشده باشد. در بیمارانی که داروی ضد انعقادی مصرف می کنند بسته به تشخیص پزشک باید دارو را چند روز قبل از انجام بلاک قطع کرد.
اختلال تنفسی بیمار. چون احتمال ایجاد عارضه ای به نام پنوموتوراکس (سوراخ شدن پرده های پوشاننده ریه که باعث ایجاد تنگی نفس می شود) وجود دارد.
وجود توموری که آناتومی نرمال ناحیه را به هم زده باشد.
آنوریسم آئورت (شریان اصلی خارج شونده از قلب). در این بیماری آئورت گشاد می شود و خطر پارگی بالایی دارد.
بررسی ها و آماده سازی های قبل از تزریق
قبل از انجام تزریق بیمار از جهت نوع درد و علائم عصبی مورد معاینه قرار می گیرد. اگر بیمار دارو ضد انعقاد مصرف می کند، با تشخیص پزشک دارو ها چند روز قبل از انجام بلاک قطع می شوند تا لخته شدن خون بیمار به حالت عادی برگردد. باید قبل از انجام این بلاک تصویربرداری MRI یا CT scan انجام شود تا آناتومی ناحیه مورد بررسی قرار بگیرد.
همچنین برای بیمار یک آنژیوکت قرار داده می شود تا در صورت بروز عوارض مانند افت فشار و سرگیجه به بیمار دارو تزریق کرد. برای جلوگیری از افت فشار معمولا قبل از انجام بلاک با تشخیص پزشک 500 سی سی تا 1 لیتر سرم برای بیمار تزریق می شود. از آنجایی که در اکثر موارد داروی آرام بخش برای بیمار تجویز می شود بسته به تشخیص پزشک بیمار باید از چند ساعت قبل ناشتا باشد. در روش داخل دیسکی نیم ساعت قبل از انجام تزریق برای بیمار آنتی بیوتیک تجویز می شود تا از ایجاد عفونت بعد از تزریق جلوگیری شود.
نحوه انجام بلاک:
در این روش سوزن از داخل دیسک بین مهره ای ستون فقرات عبور می کند و سپس به اعصاب اسپلانکنیک می رسد. بیمار به شکم می خوابد و بالشت کوچکی زیر سینه بیمار قرار می گیرد تا ستون فقرات سینه ای کمی خم شود.. سپس پزشک با لمس خار های استخوانی ستون فقرات محل تزریق را مشخص می کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می شود و سوزن وارد بافت می شود. بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تزریق انجام می شود.
می توان حین انجام این بلاک از تصویربرداری فلوروسکوپی برای مشاهده مسیر عبور سوزن و محل قرارگیری نوک سوزن استفاده کرد. این کار باعث افزایش دقت و کاهش ریسک عوارض جانبی می شود.
عوارض جانبی احتمالی:
عوارض ناشی از این بلاک بسیار نادر هستند و این تزریق جزو تزریقات امن به حساب می آید. به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، احتمال درست نبودن محل سوزن بسیار کم است و عوارض ناشی از آن، از جمله آسیب به اعصاب نخاعی یا ریشه های اعصاب و شریان های اطراف نخاع و خود نخاع، سوراخ شدن پرده جنب ریه ها (پنوموتوراکس) که باعث تنگی نفس می شود، به ندرت اتفاق می افتند. به دلیل خطر ایجاد پنوموتوراکس بهتر است این بلاک به صورت همزمان دو طرفه انجام نشود
از دیگر عوارض احتمالی این بلاک می توان به افت فشار و افت فشار بعد از ایستادن اشاره کرد. این عارضه در 30% بیماران اتفاق می افتد ولی به سرعت بهبود پیدا می کند. به دلیل بلاک اعصاب سمپاتیکی روده احتمال ایجاد اسهال گذرا نیز وجود دارد.