بلاک مفاصل فست کمری (Lumbar facet) با تزریق داخل مفصلی تحت گاید فلوروسکوپی
بلاک عصبی به معنی قطع پیام رسانی عصبی است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی مفاصل فست کمری
مفاصل فست بین زوائد کناری مهره های ستون فقرات قرار دارند و مهره های بالایی و پایینی را به یک دیگر متصل می کنند. مفاصل فست به همراه دیسک های بین مهره های کمری مسئولیت تحمل وزن بدن را برعهده دارند.در تصویر زیر این مفاصل نشان داده شده اند:
دور این مفصل، کپسول مفصلی و غشا مفصلی قرار دارد که مایع مفصلی را به داخل مفصل ترشح می کند. سر استخوان های داخل مفصل با غضروف پوشیده شده است. نقش این غضروف ها و مایع مفصلی نرم کردن حرکات مفصل است. کپسول مفصلی محل اصلی ایجاد پیام های درد در مفصل است.
مفاصل فست معمولا به دو دلیل دچار آسیب می شوند. اول به دلیل آرتریت و دوم به دلیل تروما (اسیب فیزیکی، مثلا تصادف یا بلند کردن جسم سنگین و چرخش های سریع). هر دوی این عوامل باعث التهاب و در مواردی چسبندگی کپسول مفصلی می شوند و ایجاد درد می کنند.
این درد معمولا به صورت درد در پشت کمر و باسن و گاهی در ران احساس می شود. معمولا همراه درد، کاهش دامنه حرکتی و اسپاسم (گرفتگی عضلات) عضلات پشت کمر هم وجود دارد. آرتریت مفاصل فست کمری با افزایش سن شیوع بیشتری پیدا می کند و در افراد مسن شایع تر است.
محل احساس شدن درد:
این مفاصل از دو عصب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) عصب دهی می شوند. یک شاخه از عصب نخاعی مهره بالایی و یک شاخه از عصب مهره پایینی (خود عصب نخاعی چند شاخه می شود که شانه داخلی (medial) آن به مفصل فست عصب دهی می کند). به همین دلیل برای کنترل دردناشی از التهاب این مفاصل نیاز به بلاک هر دوی این اعصاب است.
این اعصاب در تصویر زیر، در کنار مفاصل فست، نشان داده شده اند:
تمام بیمارانی که کاندید بلاک مفصل فست با بلاک اعصاب شاخه داخلی هستند باید پیش از انجام بلاک تحت تصویربرداری از جهت بررسی آناتومی ناحیه قرار بگیرند زیرا تفاوت های بین فردی در آناتومی کمر و لگن می تواند اثربخشی و ریسک انجام بلاک را به مقدار زیادی تحت تاثر قرار دهد. برای بلاک مفاصل فست دو روش کلی وجود دارد: بلاک اعصابی که مسئولیت عصب دهی به مفصل را بر عهده دارند و بلاک داخل مفصلی با تزریق مواد بی حسی و کورتیکواستروئید ها به داخل فضای مفصل. امروزه به بلاک اعصابی که به مفاصل فست عصب دهی می کنند کاربرد بیشتری نسبت به بلاک داخل مفصلی دارند، اما بلاک داخل مفصلی در بیمارانی خاص (بسته به نظر پزشک) انتخاب اولیه درمانی و تشخیصی هستند.
کاربرد ها
بلاک این عصب برای تشخیص و درمان درد مزمن کمر که احتمال می رود به دلیل درگیری مفاصل فست باشد کابرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر درد بیمار بعد از انجام بلاک کنترل شود یعنی منشا درد از این مفاصل بوده است.
اگر درد بیمار بعد از بلاک موقت کنترل شود ولی در طولانی مدت عود کند، نیاز به بلاک دائمی با امواج رادیویی است. در این روش به جای تزریق مواد بی حسی از سوزنی استفاده میشود که با امواج رادیویی عصب را تخریب می کند. همچنین قبل از انجام بلاک دائمی از بلاک موقت برای پیشبینی اثر بخشی بلاک دائمی استفاده می شود.
محدودیت های تصویربرداری سونوگرافی
تصویربرداری سونوگرافی در افراد به شدت چاق (به دلیل کاهش ورود امواج صوتی) و در افرادی که آناتومی ناحیه کمر آن ها به دلیل جراحی و یا بیماری (مانند آرتریت بییار شدید) بهم ریخته است، کاربرد کمی دارد و بهتر است در این افراد از تصویربرداری فلوروسکوپی استفاده شود.
ممنوعیت ها
این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند انجام شود. همچنین در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد.
تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. همچنین در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود.
نحوه انجام بلاک
در حین انجام این بلاک از تصویر برداری همزمان فلوروسکوپی برای اطمینان از ورود سوزن به محل صحیح استفاده می شود. بیمار به شکم، به صورتی که محل تزریق بالا قرار بگیرد، می خوابد و سپس پزشک با لمس کمر و باسن محل تزریق را مشخص می کند و محل ورود سوزن با بتادین استریل می شود.
سپس با استفاده از تصویربرداری فلوروسکوپی محل مفصل مشخص می شود و در نهایت سوزن وارد کمر می شود و تحت گاید فلوروسوکوپی به سمت مفصل هدف هدایت می شود و تزریق انجام می شود.
تصاویر فلوروسکوپی سوزن در محل مفصل:
مراقبت های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرد. همچنین به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند. در بعضی از بیماران افزایش درد موقتی به دلیل ورود سوزن به بافت اتفاق می افتد.
عوارض جانبی احتمالی:
به دلیل نزدیک بودن این عصب به ساختار های متعددی از جمله عروق ناحیه احتمال تزریق ماده بی حسی داخل این ساختار ها وجود دارد. تزریق به اعصاب نخاع می تواند باعث بی حسی آن ها و ضعف پا شود. با دقت در درست بودن محل نوک سوزن و استفاده از تصویر همزمان سونوگرافی به راحتی می توان جلوی این عوارض را گرفت.
عارضه دیگر این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و معمولا در افراد با نقص ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان یا ایدز) اتفاق می افتد. می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.