بلاک عصبی به معنی قطع پیام رسانی عصبی است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی عصب اکسیپیتال سوم و مفاصل فست گردنی
مفاصل فست بین زوائد کناری مهره های ستون فقرات قرار دارند و مهره های بالایی و پایینی را به یک دیگر متصل می کنند. در تصویر زیر این مفاصل نشان داده شده اند:
دور این مفصل، کپسول مفصلی قرار دارد که از بافت فیبری تشکیل شده است و در سطح داخلی آن غشا مفصلی قرار دارد که مایع مفصلی را به داخل مفصل ترشح می کند. سر استخوان های داخل مفصل با غضروف پوشیده شده است. نقش این غضروف ها و مایع مفصلی نرم کردن حرکات مفصل است. کپسول مفصلی محل اصلی ایجاد پیام های درد در مفصل است.
مفاصل فست معمولا به دو دلیل دچار آسیب می شوند. اول به دلیل آرتریت و دوم به دلیل تروما (اسیب فیزیکی). هر دوی این عوامل باعث التهاب و در مواردی چسبندگی کپسول مفصلی می شوند و ایجاد درد می کنند. این درد معمولا به صورت گردن درد یا درد در پشت سر و ندرتا به صورت درد شانه با درد بالای ترقوه احساس می شود. آرتریت مفاصل فست در 35% تا 55% درد های گردنی مزمن دیده می شود.
این مفاصل از دو عصب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) عصب دهی می شوند. یک شاخه از عصب نخاعی مهره بالایی و یک شاخه از عصب مهره پایینی (خود عصب نخاعی چند شاخه می شود که شانه میانی (medial) آن به مفصل فست عصب دهی می کند). به همین دلیل برای کنترل دردناشی از التهاب این مفاصل نیاز به بلاک هر دوی این اعصاب است. به عنوان یک استثنا مفصل فست بین مهره دوم و سوم گردنی از عصب اکسیپیتال سوم نیز عصب دهی می شود.
مفاصل فست به همراه دیسک های بین مهره های گردنی مسئولیت تحمل وزن سر را برعهده دارند.
عصب اکسیپیتال (به معنی پس سری) سوم از اعصاب خارج شونده از نخاع از بین مهره های گردنی (از سومین عصب نخاعی گردنی، C3) منشا می گیرد. این عصب در پشت گردن به مفصل فست گردنی بین مهره دوم و سوم گردنی عصب دهی می کند و سپس به سمت بالا حرکت می کند و به قسمت میانی پشت سر عصب دهی می کند. به این دلیل به این عصب، عصب اکسیپیتال سوم گفته می شود، که دو عصب اصلی ناحیه پس سری اعصاب اکسیپیتال کوچک (Lesser) و بزرگ (greater) هستند.
در تصاویر زیر این عصب، به همراه شاخه های میانی اعصاب نخاعی مسئول عصب دهی مفاصل فست در تصویر دوم، نشان داده شده است (به شاخه خارج شونده از آن که به مفصل فست گردنی بین مهره دوم و سوم عصب دهی می کند توجه کنید):
کاربرد ها
بلاک این عصب برای تشخیص و درمان سردرد های ناحیه پس سری ای که به دلیل اختلال این عصب ایجاد می شوند، و درد گردنی مزمن که احتمال می رود به دلیل درگیری مفاصل فست باشد کابرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر سردرد بیمار بعد از انجام بلاک کنترل شود یعنی منشا درد از این عصب بوده است. اگر درد بیمار بعد از بلاک موقت کنترل شود ولی در طولانی مدت عود کند، نیاز به بلاک دائمی با امواج رادیویی است. در این روش به جای تزریق مواد بی حسی از سوزنی استفاده میشود که با امواج رادیویی عصب را تخریب می کند. همچنین قبل از انجام بلاک دائمی از بلاک موقت برای پیشبینی اثر بخشی بلاک دائمی استفاده می شود.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
از تصویربرداری همزمان سونوگرافی به طور شایع برای مشاهده سوزن و عصب در انواع بلاک های عصبی استفاده می شود. اکثرا برای انجام بلاک تشخیصی از تصویربرداری فلوروسکوپی همزمان یا CT Scan همزمان استفاده می شود اما برای بلاک درمانی به دلیل نازکی عصب (بین 1mm تا 3mm) استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی، به دلیل بهتر دیده شدن عصب، بهتر است. در یک مطالعه انجام شده بر روی 28 بیمار، در 27 بیمار پزشک قادر به دیدن عصب با استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی بود درحالی که مشاهده اعصاب نازک با استفاده از تصویربرداری فلورسکوپی و یا CT Scan به آسانی مقدور نیست.
از دیگر مزایای تصویربرداری سونوگرافی دیدن عضلات و استخوان ها و لیگامان ها و عروق حین تزریق است که این مورد به پزشک اجازه می دهد تا از آسیب دیدن آن ها حین انجام تزریق جلوگیری کند و باعث کاهش عوارض جانبی می شود.
یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم های حامله نیازمند تزریق وجود دارد.
در مطالعات انجام شده از جهت موثر بودن و ایمن بودن استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی برای بلاک عصب اکسیپیتال سوم برای درمان درد ناشی از التهاب مفاصل فست، تصویربرداری سونوگرافی اثربخشی و ایمنی نسبتا بیشتر و یا مساوی تصویربرداری فلوروسکوپی داشته است.
ممنوعیت ها
این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لارم برای تزریق حساسیت دارند انجام شود. همچنین در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود.
نحوه انجام بلاک
در حین انجام این بلاک از تصویر برداری همزمان سونوگرافی برای اطمینان از ورود سوزن به محل صحیح استفاده می شود. بیمار به پهلو، به صورتی که محل تزریق بالا قرار بگیرد، می خوابد و سپس پزشک با لمس گردن محل تزریق را مشخص می کند. سپس با استفاده از تصویربرداری سونوگرافی محل عصب مشخص می شود. در نهایت سوزن وارد گردن می شود و تحت گاید سونوگرافی به سمت محل عصب هدایت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و پروب دستگاه سونوگرافی:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی بر روی مهره های گردنی:
تصویر سونوگرافی )عصب اکسیپیتال سوم با TON مشخص شده است):
مسیر عبور سوزن به سمت عصب اکسیپیتال سوم:
مراقبت های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا نیم ساعت از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرد. همچنین به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
به دلیل نزدیک بودن این عصب به ساختار های متعددی از جمله شریان مهره ای (سرخرگ اصلی نخاع) ، خود نخاع، و حفره ای که نخاع از آن وارد جمجمه می شود احتمال تزریق ماده بی حسی داخل این ساختار ها وجود دارد. تزریق داخل شریان مهره ای می تواند باعث مسمومیت بیمار شود. تزریق به نخاع می تواند باعث بی حسی کل نخاع شود. با دقت در درست بودن نوک محل سوزن و استفاده از تصویر همزمان سونوگرافی به راحتی می توان جلوی این عوارض را گرفت.
عارضه دیگر این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند.
ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.
نکات کلینیکی درباره سردرد های ناشی از عصب اکسیپیتال سوم
این نوع سردرد معمولا به صورت مزمن و روزانه بروز می کند. شروع این نوع سر درد ها معمولا بعد از ضربه به پشت سر یا پشت گردن است. تعدادی از این نوع سردرد ها معمولا به اشتباه سردرد تنشی یا سردرد ناشی از نورالژی (اختلال عصبی) عصب اکسیپیتال تشخیص داده می شوند.
همه افرادی که به برای کنترل سردرد هایشان به انجام بلاک عصبی نیاز پیدا می کنند باید یک تصویربرداری MRI برای رد ضایعات داخل جمجمه ای و یک تصویبرداری x-ray از گردن برای رد اختلالات آناتومیک مادرزادی انجام دهند.