بلاک عصبی به معنی قطع پیام رسانی عصبی است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی فضای اپیدورال
نخاع، در تمام طول خود، از جمله در ستون فقرات لگنی با سه لایه پوشیده شده است. این سه لایه عبارت اند از سخت شامه، نرم شامه و عنکبوتیه که بین سخت شامه و نرم شامه قرار دارد. اسم دیگر سخت شامه dura matter)دورا) است. به فضای بیرون این لایه (بین سخت شامه و دیواره داخلی استخوانی مهره های ستون فقرات که نخاع از داخل آن عبور می کند) فضای اپیدورال (epidural) گفته می شود.
در تصویر این فضا نشان داده شده است:
این فضا با بافت چربی پر شده است. برای اینکه سوزن به این فضا برسد باید از بین مهره های ستون فقرات و عضلات و لیگامان (بافت همبند که استخوان ها را به یک دیگر متصل می کند) های آن عبور کند. بعد از تزریق ماده بی حسی و ضد التهابی داخل این فضا، با پخش شدن دارو اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند.
کلیات بلاک های اپیدورال
بلاک های اپیدورال به صورت شایعی برای ایجاد بی حسی قبل از جراحی و کنترل درد های مزمن استفاده می شوند. میزان موفقیت این روش ها به توانایی مشخص کردن محل فضای اپیدورال بستگی دارد. به صورت کلاسیک این بلاک ها بدون استفاده از تصویربرداری همزمان و با توجه به آناتومی سطحی محل تزریق، خروج مایع مغزی نخاعی از محل تزریق و کاهش مقاومت بافت نسبت به پیشروی سوزن انجام می شدند.
در حالی که آناتومی سطحی بسیاری کاربردی است، اما مشخص کردن آن ها در بیماران چاق، بیمارانی که دچار تورم کمر و پشت هستند، و افرادی که آناتومی ستون فقرات آن ها به دلیل آسیب و یا جراحی بهم ریخته است، مشکل است. حتی در صورتی که مشکلات بالا وجود نداشته باشند، بدون استفاده از تصویربرداری همزمان در حدود 30% از افراد فضای اپیدورال با اولین تلاش به درستی مشخص می شود و معمولا تزریق در فضا های عمقی تر انجام می شود که این موضوع عامل بسیاری از عوارض جانبی، مانند آسیب دیدگی نخاع توسط سوزن و یا بی حسی نخاع به دلیل تزریق ماده بی حسی به آن است. این مشکل در افراد چاق و بلاک های اپیدورال در ستون فقرات سینه ای و ستون فقرات گردنی شایع تر است. همانطور که در بالا توضیح داده شد به دلیل احتمال موفقیت پایین انجام بلاک بدون تصویربرداری همزمان امروزه به ندرت از این روش برای انجام بلاک اپیدورال استفاده می شود. همچنین، به دلیل عدم مشاهده ساختار های داخلی قبل از ورود سوزن به محل تزریق، پزشک نمی تواند آسانی و یا سختی قرار دادن نوک سوزن در محل درست را پیشبینی کند.
در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که بدون استفاده از تصویربرداری همزمان 15% بلاک های اپیدورال با سختی تکنیکی همراه هستند، 10% نیاز به جابجایی و ورود دوباره سوزن بیش از 5 مرتبه دارند و در 5% موارد انجام بلاک به کلی شکست می خورد. تلاش مکرر برای ورود سوزن به محل درست باعث اذیت شدن بیمار حین تزریق و آسیب بافت نرم و در موارد محدودی باعث آسیب دیدن ساختار های در مسیر سوزن و عوارضی مانند سوراخ شدن سخت شامه، سردرد پس از سوراخ شدن سخت شامه، و یا هماتوم (تجمع خون در بافت) فضای اپیدورال می شود. به همین دلیل امروزه از تصویربرداری های مختلفی برای کمک به افزایش دقت حین انجام بلاک اپیدورال استفاده می شوند که از بین آن ها می توان به CT Scan، MRI، فلوروسکوپی و سونوگرافی اشاره کرد
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری هایی که برای انجام بلاک استفاده می شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس تر است و به دلیل نبودن پرتو های یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. در مطالعات انجام شده از جهت مقایسه انجام بلاک با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و انجام بلاک بدون هیچگونه تصویربردای (روش بلایند که در بالا توضیح داده شده)، انجام بلاک اپیدورال تحت گاید سونوگرافی کمتر طول می کشد، نیاز کمتری به جابجایی سوزن دارد، نیاز به تزریق مقدار کمتری دارد، بی دردی بیمار زودتر شروع می شود، کیفیت بی دردی بیشتر است، بی دردی بیمار مدت بیشتر باقی می ماند، احتمال شکست تزریق کمتر می شود، و عوارضی مانند تزریق داخل عروق کاهش پیدا می کند. در بعضی مطالعات انجام بلاک اپیدورال کائودال تحت گاید سونوگرافی تا 100% موفقیت آمیز بوده است که این موضوع نشان دهنده کاربرد فوق العاده این تصویربرداری برای انجام بلاک اپیدورال کائودال است.
تصویربرداری سونوگرافی در چند سال گذشته برای بلاک های مختلفی استفاده شده است و استفاده از آن به یک بخش مهم تزریقات ضد درد تبدیل شده است. تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و برخلاف تصویربرداری فلوروسکوپی می توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد. علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختار های باقت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق تر و موثر تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می کند.
یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
کاربردها
از این بلاک برای تشخیص منشا سندروم های درد در قسمت تحتانی شکم، کمر،کشاله ران، مثانه، ناحیه تناسلی، مقعد، و پاها استفاده می شود. بسته به محل انجام بلاک و با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از عصب نخاعی ای که بلاک شده است منتقل می شدند. یکی از کاربرد های این بلاک ایجاد بی حسی موضعی برای جراحی این نواحی است. اگر تخریب اعصاب نخاعی برای بیمار مدنظر باشد، با انجام این بلاک می توان نتیجه تخریب عصب (بلاک دائمی) را پیشبینی کرد.
دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد حاد بیمار، تا زمانی که روش های دارویی موفق به کنترل درد شوند، است. دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد بعد از جراحی و درد بعد از تروما (آسیب فیزیکی) است. همچنین می توان درد ناشی از هرپس زوستر (زونا) و درد های ناشی از سرطان در قسمت تحتانی شکم و پا ها و مخصوصا سرطان های مهاجم به نخاع و استخوان های ستون فقرات لگنی (با منشا سرطان سینه یا پروستات) را با این بلاک درمان کرد. یکی از استفاده های بسیار موثر این بلاک کنترل درد های ناشی از ایسکمی (کاهش خونرسانی) به پا ها به دلیل بیماری های عروقی است.
این بلاک برای درمان درد های مزمن بسیاری استفاده می شود از جمله: رادیکولوپاتی کمری (درد به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی خارج شونده از ستون مهره ها در کمر که به سمت لگن و پا ها می روند)، سندروم درد کمر، چسبندگی مهره های کمری، سندروم درد بعد از لامینکتومی، شکستگی های فشاری مهره ها، نوروپاتی (اختلالات عصبی) مرتبط با دیابت، نوروپاتی ناشی از سموم، نورالژی (اختلال عصبی دردناک) بعد از هرپس، دیستروفی سمپاتیکی (تحلیل رفتن بافت به دلیل اختلال اعصاب سمپاتیکی) و سندروم های درد لگن.
این بلاک به عنوان یک جایگزین مناسب برای بلاک اپی دورال کمری در بعضی بیماران کاربرد دارد. از جمله افرادی که در گذشته جراحی کمر انجام داده اند، افرادی مه دچار چسبندگی مهره های ستون فقرات کمری هستند و افرادی که به دلیل بیماری قلبی عروقی دارو های ضد انعقادی مصرف می کنند. دیگر برتری این تزریق نسبت به بلاک اپی دورال کمری نبودن ریسک ورود سوزن به فضا های عمقی تر و نخاع است، چون در انتهای ستون فقرات این لایه ها از بین می روند و فقط اعصاب خارج شده از نخاع داخل مهره های لگنی قرار دارند.
ممنوعیت ها
این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند انجام شود. در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. همچنین در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود.
نحوه انجام بلاک
بیمار می تواند به دو روش قرار بگیرد: خوابیده به پهلو و خوابیده به شکم ولی ترجیح با روش خوابیده به شکم است. در روش خوابیده به پهلو پای بالایی بیمار خم می شود و در جلو زانوی آن روی تخت قرار می گیرد. در روش خوابیده به شکم دو پای بیمار به سمت داخل چرخانده می شوند تا دسترسی به محل تزریق آسان تر شود.
ابتدا پزشک با لمس لگن بیمار محل تزریق را مشخص می کند. بعد از استریل کردن محل ورود سوزن با بتادین، سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک آن، با استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی، تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار در روش خوابیده به پهلو:
نحوه قرارگیری بیمار در روش خوابیده به شکم:
نحوه مشخص کردن محل تزریق:
نحوه انجام تزریق:
تصویر سونوگرافی محل تزریق:
تصویر سونوگرافی سوزن در محل فضای اپیدورال کائودال:
مراقبت های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرد. همچنین به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند. بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود.
عوارض جانبی احتمالی:
احتمال تزریق داخل عروق داخل فضای اپیدورال حدود بین 0.5% تا 1% است. اگر این عارضه اتفاق بی افتد باعث مسمومیت بیمار می شود. عارضه دیگر این تزریق آسیب دیدن عروق داخل فضای اپیدورال و خونریزی آن ها است که معمولا باعث علائم عصبی و درد بعد از تزریق میشود. ولی این عارضه به صورت خود به خودی محدود می شود و نیاز به مداخله ندارد. آسیب به اعصاب خارج شونده از نخاع معمولا باعث درد می شود ولی بسیار نادر است. می توان با کمک از دستگاه سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول تزریق به راحتی جلوی این عوارض را گرفت.
به علت پرخونی بافت محل تزریق احتمال ایجاد هماتوم (فضای پر ا زخون داخل بافت) یا کبودی محل تزریق وجود دارد اما این عارضه خود به خود برطرف می شود و خون اضافه جذب می شود. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و اکثرا در افرادی که نقص ایمنی دارند (افراد مبتلا به ایدز، سرطان یا دیابت) اتفاق می افتد و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.