بلاک عصب فمورال-Femoral تحت گاید سونوگرافی
بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندرم‌های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی‌حسی و در مواردی کورتیکواستروئیدها (دسته‌ای از داروهای ضد التهابی) انجام می‌شود.
آناتومی عصب فمورال
عصب فمورال (به معنی رانی) از شبکه عصبی کمری (شبکه‌ای از اعصاب که از نخاع منشا می‌گیرند و در کنار ستون فقرات کمری با به هم رسیدن تبدیل به شبکه عصبی کمری می‌شوند) منشا می‌گیرد، به سمت کشاله ران می‌آید و بعد از عبور از کشاله ران به سمت جلوی ران حرکت می‌کند. در تصویر زیر این عصب و شاخه‌های آن نشان داده شده است:
این عصب مسئول تامین حس پوست ناحیه جلوی ران، زانوها و سطح داخلی ران است. شاخه‌های حرکتی عصب فمورال به عضلات متعددی در جلوی ران، مانند عضله چهارسر رانی، عصب دهی می‌کنند. در تصویر زیر نواحی عصب دهی شده توسط عصب فمورال با دو رنگ نشان داده شده‌است:
عصب فمورال در مسیر خود از کشاله ران به سمت جلوی ران حرکت می‌کند. در این ناحیه، عصب فمورال در کنار شریان (سرخرگ) و ورید (سیاهرگ) فمورال از زیر لیگامانی به نام لیگامان اینگوئینال (Inguinal) عبور می‌کند. در تصویر زیر این عصب به همراه ساختارهای اطراف در کشاله ران نشان داده شده‌است (به لیگامان اینگوئینال در خط کشاله ران توجه کنید):
در تصویر زیر عصب فمورال در سطح مقطع کشاله ران به همراه دیگر ساختار های آناتومیک ناحیه نشان داده شده است:
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک‌هایی که برای کنترل و درمان سندرم‌های درد انجام می‌شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختارهای داخلی در هنگام تزریق دیده نمی‌شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است.
این روش‌ها به عنوان روش‌های کلاسیک انجام تزریق شناخته می‌شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری‌های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرند. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می‌دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق‌تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت‌تر و طولانی‌تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می‌شود. از تصویربرداری‌هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک‌های مختلف از آن ها کمک گرفته می‌شود می‌توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری‌های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری‌هایی که برای انجام بلاک استفاده می‌شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس‌تر است و به دلیل نبودن پرتوهای یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربرداری سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می‌توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد. علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختارهای بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق‌تر و موثرتر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می‌کند.
یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتوهای یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم‌های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
کاربردها
از این بلاک برای کنترل و تشخیص منشا سندرم‌های درد در جلوی ران استفاده می‌شود. با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می‌توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام‌های درد از عصب فمورال‌ای که بلاک شده است منتقل می‌شدند.
دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی‌حسی موضعی برای اعمال جراحی است. اگر هدف ایجاد بی‌حسی موضعی باشد معمولا این بلاک همراه با بلاک اعصاب سیاتیک، ابتراتور، عصب جلدی رانی کناری و یا شبکه عصبی کمری انجام می‌شود. این بلاک به خصوص برای ایجاد بی‌حسی موضعی در افرادی که توان تحمل عوارض بلاک اپی دورال کمری را ندارند استفاده می‌شود. بلاک عصب فمورال و سیاتبک به صورت همزمان باعث بی‌حسی کامل پا از زانو به پایین می‌شود.
دیگر کاربرد این بلاک کنترل دردهای حاد و اورژانسی مانند دردهای ناشی از شکستگی‌های استخوان ران و دردهای بعد از جراحی است. از این بلاک برای کنترل دردهای ناشی از تحت فشار قرار گرفتن عصب فمورال زیر لیگامان اینگوئینال (در محل عبور عصب فمورال از کشاله ران)، و درد و اختلال حرکتی ناشی از نوروپاتی دیابتی (اختلال حرکتی ناشی از دیابت) هم استفاده می‌شود.
بلاک دائمی عصب فمورال برای کنترل دردهای سرطانی پیشرفته مانند تهاجم تومور به ران انجام می‌شود. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای مواد بی‌حسی از مواد کشنده عصب، یا از سوزنی که با امواج رادیویی عصب را تخریب می‌کند (روش رادیوفرکوئنسی)، استفاده می‌شود. اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، می‌توان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیش‌بینی کرد.
ممنوعیت‌ها
در افرادی که به دلیل بیماری‌ای دیگر (مانند بیماری قلبی) داروهای ضد انعقاد مصرف می‌کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود و تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که در مسیر عبور سوزن تومور دارند انجام شود.
نحوه انجام بلاک
بیمار به پشت می‌خوابد و پزشک با لمس ران بیمار و تصویربرداری سونوگرافی محل تزریق را مشخص می‌کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود و سوزن وارد بافت می‌شود. بعد از هدایت سوزن به سمت عصب تحت هدایت تصویربرداری سونوگرافی در نهایت تزریق انجام می‌شود.
نحوه انجام تزریق:
تصویر سونوگرافی که در آن عصب فمورال با فلش نشان داده شده‌است:
تصاویر سونوگرافی نشان دنده سوزن در محل عصب فمورال (عصب با FN نشان داده شده‌است):
بررسی های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می‌گیرند.
با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک، بی‌دردی پیدا می‌کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می‌کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می‌رود. به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که میتواند نشانه عفونت باشد یا افزایش درد و ضعف عضلات پا به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
به دلیل نزدیک بودن این عصب به ساختارهای متعددی از جمله شریان و ورید فمورال احتمال تزریق ماده بی‌حسی داخل این ساختارها وجود دارد و میتواند باعث مسمومیت بیمار شود. یکی دیگر از عوارض احتمالی این تزریق، آسیب دیدن عصب فمورال توسط نوک سوزن است. البته با استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده این ساختار های آناتومیک می‌توان به راحتی جلو این عوارض را گرفت و این عوارض به ندرت اتفاق می‌افتند.
یکی از عوارض احتمالی این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می‌افتد. اما می‌توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن‌های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود. همچنین می‌توان از پک‌های سرمازا استفاده کرد. این پک‌ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می‌افتد) و می‌توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.