بلاک شاخه خاکستری ارتباطی کمری
(Lumbar gray ramus communicans)
تحت هدایت فلوروسکوپی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی شاخه های خاکستری ارتباطی کمری
سیستم عصبی بدن به دو نوع ارادی و خودکار تقسیم می شود که قسمت خودکار نیز از دو بخش سمپاتیکی و پاراسمپاتیکی تشکیل شده است. گانگلیون ها گره های عصبی هستند که به آن ها اعصابی وارد می شوند و اعصابی دیگر از آن های خارج می شوند و گانگلیون ها مسئولیت تنظیم آن ها بر عهده دارند. در دو طرف ستون فقرات کمری دو ردیف گانگلیون از بالا تا پایین قرار دارد که از آن ها شاخه های سمپاتیکی برای عصب دهی به ارگان های مختلف خارج می شود.
در تصویر زیر می توانید یک ردیف از این گانگلیون های روی ستون فقرات مشاهده کنید:
این گانگلیون ها توسط شاخه های خاکستری ارتباطی با اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند ارتباط دارند. در تصویر زیر این شاخه ها با هایلایت سبز نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک شاخه های خاکستری ارتباطی برای تشخیص و درمان درد های کمر و افتراق درد های ناشی از مهره ها از درد های ناشی از دیسک های بین مهره ای کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. در صورتی که درد بیمار با بلاک موقتی کنترل شود اما مکررا عود کند می توان با بلاک دائمی جلوی عود کمردرد بیمار را گرفت.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک شاخه خاکستری ارتباطی کمری سوزن از پشت کمر، از کنار خط وسط، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و تا دسترسی به ستون فقرات کمری آسان تر باشد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با کمک تصویربرداری و لمس ستون فقرات کمری محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
تصاویر فلوروسکوپی ساختار های داخلی کمر:
مسیر عبور سوزن:
تصویر فلورسکوپی سوزن در محل شاخه خاکستری ارتباطی:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق به لایه های پوشاننده نخاع، آسیب دیدن نخاع، اعصاب نخاعی یا احشا داخل شکمی توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.