بلاک دائمی عصب اکسیپیتال سوم (Third occipital) با روش رادیوفرکوئنسی (Radiofrequency) تحت گاید فلوروسکوپی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال پیام‌های درد با استفاده از تزریق مواد بی‌حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می‌شود. در مواردی داروهای ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می‌شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می‌شوند. در روش رادیوفرکوئنسی به جای تخریب عصب با مواد کشنده عصب از سوزن خاصی استفاده می‌شود که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می‌کند. در این روش به دلیل عدم نیاز به تزریق دارو عوارض ناشی از تزریق در محل اشتباه هیچ گاه اتفاق نمی‌افتد.
آناتومی عصب اکسیپیتال سوم
عصب اکسیپیتال (به معنی پس سری) سوم از اعصاب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می‌شوند) منشا می‌گیرد و از پشت گردن به سمت بالا حرکت می‌کند تا به ناحیه پس سری و قسمت از سر در پشت گوش‌ها عصب‌دهی کند. در هر سمت از بدن یک عصب اکسیپیتال سوم وجود دارد که به قسمت پشت سر همان سمت عصب‌دهی می‌کند اما دقیقا در خط وسط پشت سر این دو عصب هپوشانی اندکی دارند.
در تصاویر زیر عصب با هایلایت سبز نشان داده شده‌است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی توسط عصب اکسیپیتال سوم نشان داده شده‌است (هایلایت قرمز C2-3):
سردرد اکسیپیتال سوم، سردردی مزمن و روزمره در ناحیه پشت سر به دلیل التهاب عصب اکسیپیتال سوم است که معمولا بعد از وارد شدن تروما (آسیب فیزیکی) به پشت سر و گردن ایجاد می‌شود. این نوع سردرد بدون سابقه تروما ندرتا ایجاد می‌شود. به صورت کلی سردرد ناشی از التهاب عصب اکسیپیتال سوم جزو سردردهای شایع نیست و باید بیماران را از جهت علل دیگر سردرد مانند سردردهای تنشی (tension) بررسی کرد.
برتری‌های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری‌های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختارهای آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می‌شدند. عیب این روش‌ها دقت پایین آن‌ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری‌های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختارهای داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می‌شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین‌ترین روش‌های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری‌هایی نسبت به دیگر روش‌ها دارد که از بین آن‌ها می‌توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرارگرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتوها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می‌تواند با مشاهده ساختارهای داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می‌برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می‌دهد و به دلیل بالاتر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می‌کند. به دلیل استفاده از پرتوهای یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم‌های باردار توصیه نمی‌شود.
کاربردها
بلاک دائمی عصب اکسیپیتال سوم برای درمان سردردهای پشت سر ناشی از اختلال عملکرد عصب اکسیپیتال سوم کاربرد دارد. در بیمارانی که بعد از انجام بلاک موقتی سردرد شان بهبود پیدا می‌کند اما بعد از مدتی دوباره درد بیمار عود می‌کند از بلاک دائمی برای ایجاد بی‌درد استفاده می‌شود. لازم به ذکر است که قبل از انجام بلاک دائمی باید یک یا چند نوبت بلاک موقتی انجام شود تا بتوان اثربخشی بلاک دائمی را پیش‌بینی کرد.
ممنوعیت‌ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که داروهای قلبی مصرف می‌کنند) باید با صلاح دید پزشک این داروها قبل از انجام بلاک قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئیدها) باید در پیگیری‌ها به دنبال نشانه‌های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. بلاک در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل ورود سوزن و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اکسیپیتال سوم سوزن از سمت پشت و بالای گردن، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت این عصب هدایت می‌شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می‌گیرد تا پشت گردن به سمت بالا باشد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان‌های پشت سر مشخص می‌شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می‌شود و بعد از قرارگیری نوک سوزن در مجاورت عصب اکسیپیتال سوم بلاک انجام می‌شود.
نحوه قرارگیری بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
تصویر فلوروسکوپی سوزن در محل عصب اکسیپیتال سوم:
عوارض جانبی احتمالی و روش‌های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می‌گیرند تا اثربخشی بلاک ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت گردن ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می‌توان از سوزن‌های نازک، گذاشتن پک‌های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختارهای مجارو مانند شریان و وریدهای ناحیه، آسیب به لایه‌های پوشاننده نخاع و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می‌افتد و می‌توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می‌افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می‌کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می‌افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلینیکی
تمام بیمارانی که به دلیل شدت بالای سردرد نیاز به بلاک عصب پیدا می‌کنند باید قبل از انجام بلاک یک تصویربرداری MRI سر انجام دهند تا از نبودن علل دیگر سردرد مانند توده‌ها داخل جمجمه‌ای اطمینان حاصل شود. علاوه بر MRI سر، رادیوگرافی ستون فقرات گردنی نیز باید برای رد علل مادرزادی اختلال ستون فقرات گردنی نیز قبل از انجام بلاک انجام شود.