بلاک اعصاب ساکرال-Sacral با روش ترانس ساکرال-Transsacral تحت هدایت CT Scan
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی اعصاب ساکرال
در انتهای پایینی ستون فقرات، در پشت لگن استخوان ساکروم (Sacrum) قرار دارد. نخاع در داخل ستون فقرات از مغز به سمت پایین حرکت می کند و قبل از رسیدن به استخوان ساکروم که در انتهای پایینی ستون فقرات قرار دارد به شاخه های انتهایی خود تقسیم می شود. اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج شده اند) که از انتهای ستون فقرات به سمت پایین حرکت می کنند، وارد استخوان ساکروم می شوند و بعد از خارج شدن از حفرات پشت استخوان ساکروم به سمت پا ها حرکت می کنند و عصب دهی باسن و پا ها را بر عهده دارند. به اعصاب نخاعی خارج شونده از استخوان ساکروم اعصاب ساکرال گفته می شود.
در تصویر زیر استخوان ساکروم و حفراتی که اعصاب نخاعی از آن خارج می شوند با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
در تصویر زیر اعصاب نخاعی داخل ستون فقرات که به استخوان ساکروم وارد می شوند با هایلایت آبی و اعصاب نخاعی بعد از عبور از استخوان ساکروم (اعصاب ساکرال) با هایلایت زرد نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری CT Scan
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری CT Scan یکی از دقیق ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. CT Scan برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به دقت بسیار بالا، نشان دادن بافت نرم و سخت به صورت همزمان و امکان استفاده از کنتراست اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربردها
بلاک اعصاب ساکرال علاوه برای تشخیص و درمان درد های منتشر شونده و غیرمنتشر شونده باسن، مثانه و پا ها کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب ساکرال بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی عصب سارکرال باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک موقتی عصب ساکرال مسئول، میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
یکی از کاربرد های بلاک اعصاب ساکرال، تکمیل بی حسی حین اعمال جراحی در افرادی است که بلاک اپیدورال کمری برایشان بی حسی کامل ایجاد نکرده است. دیگر استفاده بلاک اعصاب ساکرال در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی) لگن و پا ها و درد های ناشی از سرطان است. در افرادی که به دلیل دیابت دچار اختلال اعصاب محیطی شده اند یا در افرادی که بعد از آسیب ستون فقرات دچار اختلال عملکرد مثانه شده اند از این بلاک برای کنترل درد و درمان اختلال عملکرد مثانه استفاده می شود.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) بهتر است از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) می توان با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اعصاب ساکرال با روش ترانس ساکرال سوزن از کنار خط وسط، از داخل حفره های محل خروج اعصاب ساکرال به سمت این اعصاب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و پا های خود را به سمت داخل می چرخاند تا باسن به سمت بالا قرار بگیرد و دسترسی به استخوان ساکروم آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با لمس استخوان های پشت لگن و تصویربرداری CT Scan محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با هدایت CT Scan وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
تصاویر CT Scan سوزن در محل اعصاب ساکرال:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان CT Scan و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود)، آسیب دیدن انتهای روده و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن که می تواند باعث احتباس ادرار شود به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتباس ادرار بیشتر در آقایان مسن و خانم هایی که چندین فرزند به دنیا آورده اند اتفاق می افتد.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.