بلاک شاخه خاکستری ارتباطی کمری
Lumbar gray ramus communicans، تحت هدایت CT Scan
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقالهای پیام درد با استفاده از تزریق مواد بیحسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریبکننده عصب (در بلاک دائمی) گفته میشود. در مواردی داروهای ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق میشوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی میشوند.
آناتومی شاخههای خاکستری ارتباطی کمری
سیستم عصبی بدن به دو نوع ارادی و خودکار تقسیم میشود که قسمت خودکار نیز از دو بخش سمپاتیکی و پاراسمپاتیکی تشکیل شدهاست. گانگلیونها گرههای عصبی هستند که به آنها اعصابی وارد میشوند و اعصابی دیگر از آنها خارج میشوند و گانگلیونها مسئولیت تنظیم آنها بر عهده دارند. در دو طرف ستون فقرات کمری دو ردیف گانگلیون از بالا تا پایین قرار دارد که از آنها شاخههای سمپاتیکی برای عصب دهی به ارگان های مختلف خارج می شود.
در تصویر زیر میتوانید یک ردیف از این گانگلیونهای روی ستون فقرات مشاهده کنید:
این گانگلیونها توسط شاخههای خاکستری ارتباطی با اعصابی که مستقیما از نخاع خارج میشوند ارتباط دارند. در تصویر زیر این شاخهها با هایلایت سبز نشان داده شدهاست:
برتریهای تصویربرداری CT Scan
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداریهای همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختارهای آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام میشدند. عیب این روشها دقت پایین آنها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداریهای همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختارهای داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده میشود. تصویربرداری CT Scan یکی از دقیقترین روشهای انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. CT Scan برتریهایی نسبت به دیگر روشها دارد که از بین آنها میتوان به دقت بسیار بالا، نشان دادن بافت نرم و سخت به صورت همزمان و امکان استفاده از کنتراست اشاره کرد.
همچنین پزشک میتواند با مشاهده ساختارهای داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا میبرد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش میدهد و به دلیل بالاتر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا میکند. به دلیل استفاده از پرتوهای یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانمهای باردار توصیه نمیشود.
کاربردها
بلاک شاخههای خاکستری ارتباطی برای تشخیص و درمان دردهای کمر و افتراق دردهای ناشی از مهرهها از دردهای ناشی از دیسک های بین مهره ای کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. در صورتی که درد بیمار با بلاک موقتی کنترل شود اما مکررا عود کند می توان با بلاک دائمی جلوی عود کمردرد بیمار را گرفت.
ممنوعیتها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک شاخه خاکستری ارتباطی کمری سوزن از پشت کمر، از کنار خط وسط، با تصویربرداری همزمان CT Scan به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و تا دسترسی به ستون فقرات کمری آسان تر باشد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با کمک تصویربرداری و لمس ستون فقرات کمری محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان CT Scan وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
نحوه انجام بلاک:
تصویر CT Scan سوزن در محل شاخه خاکستری ارتباطی:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان CT Scan و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق به لایه های پوشاننده نخاع، آسیب دیدن نخاع، اعصاب نخاعی یا احشا داخل شکمی توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.