بلاک عصب پرونئال سطحی (superficial peroneal) تحت گاید سونوگرافی
بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندرم‌های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی‌حسی و در مواردی کورتیکواستروئیدها (دسته‌ای از داروهای ضد التهابی) انجام می‌شود.
آناتومی عصب پرونئال سطحی
عصب سیاتیک از اعصاب نخاعی کمری منشا می‌گیرد، از داخل لگن پایین می‌آید و وارد قسمت پشتی ران می‌شود. بعد از ورود به ران، این عصب تا پشت حفره زانو پایین می‌آید به دو شاخه پرونئال مشترک (Common peroneal) و تیبیال (Tibial) تقسیم می‌شود. عصب پرونئال مشترک از کنار زانو به سمت کنار ساقه پا حرکت می‌کند و به دو شاخه پرونئال عمقی (Deep peroneal) و پرونئال سطحی (Superficial peroneal) تقسیم می‌شود. عصب پرونئال سطحی از جلوی ساق پا پایین می‌آید، از زیر بافت همبند جلوی مچ پا عبور می‌کند و وارد روی پا می‌شود. این عصب در نهایت به روی پا و انگشتان، بجز پرده پوستی بین انشگت شست و اشاره پا، عصب دهی می‌کند.
در تصویر زیر عصب پرونئال سطحی نشان داده شده است:
ناحیه عصب دهی شده توسط عصب پروئنال سطحی در تصویر زیر با رنگ زرد نشان داده شده است:
درد در نواحی عصب‌دهی شده توسط عصب پرونئال سطحی اکثرا به دلیل رادیکولوپاتی کمری ایجاد می‌شود و نه اختلال خود عصب پرونئال سطحی. در رادیکولوپاتی کمری بیماری‌هایی مانند آرتریت ستون فقرات یا بیرون زدگی دیسک بین مهره‌ای اعصاب کمری را تحت فشار قرار می‌دهند که باعث درد منتشر شونده به پاها می‌شود. همچنین ضایعات ریشه‌های اعصاب شبکه عصبی کمری یا عصب سیاتیک در نواحی بالاتر می‌تواند دردی مشابه درد التهاب عصب پروندال سطحی ایجاد کنند. برای افتراق این بیماری‌ها از التهاب عصب پروندال سطحی از نوار عصب-عضله، تصویربرداری MRI، و شرح حال و معاینه فیزیکی استفاده می‌شود. تحت فشار قرار گرفتن عصب پرونئال سطحی در چلوی مچ پا نسبت به تحت فشار قرار گرفتن عصب پرونئال عمقی در جلوی مچ پا (سندرم تونل تارسال قدامی) شیوع کمتری دارد و میتوان با معاینه فیزیکی و نوار عصب- عضله این دو بیماری را از یک دیگر افتراق داد.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک‌هایی که برای کنترل و درمان سندرم‌های درد انجام می‌شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختارهای داخلی در هنگام تزریق دیده نمی‌شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است.
این روش‌ها به عنوان روش‌های کلاسیک انجام تزریق شناخته می‌شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری‌های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرند. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می‌دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق‌تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت‌تر و طولانی‌تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می‌شود. از تصویربرداری‌هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک‌های مختلف از آن‌ها کمک گرفته می‌شود میتوان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری‌های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری هایی که برای انجام بلاک استفاده می‌شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس‌تر است و به دلیل نبودن پرتوهای یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربرداری سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و میتوان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد. علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختارهای بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق‌تر و موثرتر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می‌کند.
یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتوهای یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم‌های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
کاربردها
از این بلاک برای کنترل و تشخیص منشا سندرم‌های درد در روی پا استفاده می‌شود. با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک میتوان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام‌های درد از عصب پرونئال سطحی‌ای که بلاک شده است منتقل می‌شدند.
یکی دیگر از کاربردهای این بلاک ایجاد بی‌حسی موضعی برای اعمال جراحی، مانند برداشتن بافت مرده اندام، است. اگر هدف ایجاد بی‌حسی موضعی باشد معمولا این بلاک همراه با بلاک اعصاب پرونئال عمقی، تیبیال، سافنوس و یا شبکه عصبی کمری انجام می‌شود. این بلاک به خصوص برای ایجاد بی‌حسی موضعی در افرادی که توان تحمل عوارض بلاک اپی دورال کمری را ندارند استفاده می‌شود. دیگر کاربرد این بلاک کنترل دردهای حاد و اورژانسی مانند دردهای بعد از جراحی و دردهای شکستگی پا است. از این بلاک برای کنترل دردهای ناشی از تحت فشار قرارگرفتن عصب پرونئال سطحی در روی مچ پا و اختلالات حرکتی و حسی ناشی از نورپاتی (اختلال عصب) دیابتی هم استفاده می‌شود.
بلاک دائمی عصب پرونئال سطحی برای کنترل دردهای دائمی ناشی از تهاجم تومور به پا، که به دیگر روش‌های درمانی پاسخ نداده‌اند، انجام می‌شود. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای مواد بی‌حسی از مواد کشنده عصب، یا از سوزنی که با امواج رادیویی عصب را تخریب می‌کند، استفاده می‌شود. اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، میتوان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیش‌بینی کرد.
ممنوعیت‌ها
در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود و تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که در مسیر عبور سوزن تومور دارند انجام شود.
نحوه انجام بلاک
بیمار به پشت می‌خوابد و کف پای خود را روی تخت قرار می‌دهد. سپس پزشک با لمس مچ پا و تصویربرداری سونوگرافی محل تزریق (در جلوی و به سمت خارج ساق) را مشخص می‌کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود و سوزن تحت هدایت سونوگرافی وارد بافت می‌شود. پس از رسیدن سوزن به محل عصب و اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن با مشاهده آن در تصویر سونوگرافی زنده تزریق انجام می‌شود.
نحوه انجام تزریق:
تصاویر سونوگرافی (عصب پرونئال سطحی با فلش نشان داده شده است):
بررسی‌های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می‌گیرند. با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی‌دردی پیدا می‌کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می‌کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می‌رود. به بیماران توصیه می‌شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می‌تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
شایع‌ترین عارضه این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت محل تزریق اتفاق می‌افتد. اما میتوان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن‌های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود. همچنین میتوان از پک‌های سرمازا استفاده کرد. این پک‌ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند.
چون عصب پرونئال عمقی و سطحی تقریبا مسیر یکسانی را طی می‌کنند و در نزدیکی هم قرار دارند، احتمال بلاک شدن همزمان عصب پرونئال عمقی طی بلاک عصب پرونئال سطحی وجود دارد که میتوان به راحتی جلوی این عارضه را با مشاهده ساختارهای داخلی با تصویربرداری سونوگرافی گرفت.
ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می‌افتد) و میتوان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.