بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی مفصل ساکروایلیاک
مفصل ساکروایلیاک یکی از مهم ترین مفاصل لگن است و بین دو استخوان ساکروم و استخوان ایلیاک قرار دارد. استخوان ساکروم در انتهای ستون فقرات قرار دارد و از دو طرف به دو استخوان ساکروم متصل می شود. در تصویر زیر این مفصل با رنگ سبز نشان داده شده است:
خود مفصل ساکروایلیاک و لیگلامان (بافت های همبندی که استخوان ها را به یکدیگر متصل می کنند) های اطراف آن محل اعصابی هستند که پیام های درد را منتقل می کنند. در تصویر زیر لیگامان های اطراف این مفصل نشان داده شده اند:
سندروم های درد و اختلال مفصل ساکروایلیاک معمولا بدون ضایعه قابل مشاهده ای بروز پیدا می کنند و به دلیل اختلال بیومکانیکی مفصل هستند. از عللی که باعث اختلال این مفصل می شوند می تواند به اختلالات ستون فقرات، جراحی های قبلی ستون فقرات و اختلاف طول دو پا اشاره کرد. درد سندروم های درد مفصل ساکروایلیاک در قسمت بالایی-داخلی باسن، قسمت خارجی باسن احساس می شوند و به سمت خارجی-فوقانی ران و کشاله ران منتشر می شوند. در تصویر زیر نواحی ای که درد مفصل ساکروایلیاک در آن ها احساس می شوند نشان داده شده است:
روش های تزریقی بسیاری برای کنترل درد های این مفصل وجود دارد که از بین آن ها می توان به روش تزریق داخل مفصلی و روش تزریق کنار مفصلی (تزریق به اعصابی که به مفصل می رسند). برتری خاصی بین این دو روش به اثبات نرسیده است اما در مطالعات مختلفی که پیرامون این موضوع انجام شده است بیمارانی که هر دو تزریق را دریافت کرده اند نسبت به بیمارانی که فقط یک نوع تزریق را انجام داده اند از بی دردی بیشتری بهره مند شده اند.
قبل از انجام تزریق و برای اطمینان از درستی تشخیص از معاینه و تصویربرداری برای تایید التهاب مفصل ساکروایلاک استفاده می شود. سه معاینه پر کاربرد برای تشخیص التهاب مفصل ساکروایلیاک عبارت اند از:
مانور پاتریک:
در این تست بیمار به پشت می خوابد و مچ یک پای بیمار روی زانوی پای دیگر قرار می گیرد. سپس پزشک با فشار دادن زانوی پای خم شده به سمت پایین وجود یا عدم وجود درد در مفصل ساکروایلیاک را بررسی می کند. در تصویر زیر این مانور نشان داده شده است:
مانور گانسلن:
در این تست بیمار به پشت دراز می کشد، یک پا به داخل سینه جمع می شود و پای دیگر از لبه تخت آویزان قرار می گیرد. سپس پزشک با با بلاتر بردن پای جمع شده و فشار دادن پای آویزان به سمت پایین سلامت مفصل ساکروایلیاک را ارزیابی می کند. در تصویر زیر این مانور نشان داده شده است:
مانور یومن:
در این تست بیمار به شکم می خوابد. سپس پزشک با بالا آوردن زانو پای بیمار و فشار دادن همزمان قسمت پشتی لگن به سمت پایین وجود یا عدم وجود درد در مفصل ساکروایلیاک را تست می کند. در تصویر زیر این مانور نشان داده شده است:
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک هایی که برای کنترل و سندورم های درد انجام می شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش ها به عنوان روش های کلاسیک انجام تزریق شناخته می شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن برسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود. از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک های مختلف از آن ها کمک گرفته می شود می توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری هایی که برای انجام بلاک استفاده می شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس تر است و به دلیل نبودن پرتو های یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. در مطالعات انجام شده از جهت مقایسه انجام بلاک با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و انجام بلاک بدون هیچگونه تصویربردای (روش بلایند که در بالا توضیح داده شده)، انجام بلاک تحت هدایت سونوگرافی در بیمارانی که از کمردرد به دلیل آرتریت مفصل ساکروایلیاک رنج می بردند بین 88% تا 100% موفقیت آمیز بوده است. در یکی از این مطالعات که بر روی 40 بیمار مبتلا به آرتریت مفصل ساکروایلیاک انجام شد، دقت و اثربخشی بلاک تحت هدایت تصویربرداری سونوگرافی با دقت و اثربخشی بلاک تحت هدایت فلوروسکوپی برابر گزارش شد.
تصویربرداری سونوگرافی در چند سال گذشته برای بلاک های مختلفی استفاده شده است و استفاده از آن به یک بخش مهم تزریقات ضد درد تبدیل شده است. تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و برخلاف تصویربرداری فلوروسکوپی می توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد. علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختار های بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق تر و موثر تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می کند.
یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
کاربردها
این بلاک هم کاربرد درمانی و هم تشخیصی دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که برای درد های قسمت تحتانی کمر اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد، یعنی محل اصلی درد بیمار مفصل ساکروایلیاک مورد بلاک بوده و نیاز به ادامه فرایند های تشخیصی نیست. در بعضی بیماران بسته به شرایط نیاز به تکرار بلاک برای اطمینان حاصل کردن از درست بودن تشخیص است. تشخیص آرتریت و تخریب مفصل ساکروایلیاک با استفاده از معاینه و حتی تصویربرداری های مختلف صد در صد نیست و امروزه بلاک مفصل ساکروایلیاک به عنوان استاندارد طلایی تشخیص بیماری این مفصل شناخته می شود.
کاربرد درمانی این بلاک برای درد های با منشا مفصل ساکروایلیاک است که در بالا توضیح داده شده اند. دیگر کاربرد این بلاک پیش بینی اثربخشی بلاک دائمی با روش رادیوفرکوئنسی است. به این صورت که اگر بعد از بلاک موقت درد بیمار به صورت کامل درمان شد اما بعد از مدتی عود کرد، بلاک دائمی با روش رادیوفرکوئنسی (تخریب عصب) برای بیمار برای بی دردی دائمی انجام می شود.
ممنوعیت ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. همچنین در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود. این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند انجام شود
نحوه انجام بلاک
در این بلاک سوزن وارد خود فضای مفصلی می شود و تزریق داخل آن صورت می گیرد. . بیمار به شکم می خوابد و یک بالشت زیر شکم بیمار قرار می گیرد تا ستون فقرات کمری کمی خم شود. سپس پزشک با لمس لگن محل انجام تزریق را مشخص می کند. بعد از استریل کردن محل ورود سوزن با الکل یا بتادین و سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک آن تزریق انجام می شود. حین انجام این بلاک از تصویربرداری همزمان سونوگرافی برای مشاهده مسیر عبور سوزن و محل قرارگیری نوک سوزن استفاده کرد.
نحوه انجام بلاک:
تصویر سونوگرافی سوزن در فضای مفصل ساکروایلیاک:
مراقبت های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرد. همچنین به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی دردی پیدا می کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود.
عوارض جانبی احتمالی
عوارض ناشی از این بلاک بسیار نادر هستند و این تزریق جزو تزریقات امن به حساب می آید. به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، احتمال درست نبودن محل سوزن بسیار کم است. به همین دلیل بلاک شدن اعصاب مربوط به پا و ایجاد ضعف موقتی یک پا به ندرت اتفاق می افتد.
عارضه احتمالی دیگر این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و در افراد با نقص سیستم ایمنی بیشتر اتفاق می افتد. می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.