بلاک عصب مدیال کوتانوس (Medial Cutaneous) و اینترکوستوبراکیال (Intercostobrachial) تحت هدایت سونوگرافی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال‌های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی‌حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می‌شود. در مواردی داروهای ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می‌شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می‌شوند.
آناتومی اعصاب مدیال کوتانوس و اینترکوستوبراکیال
اعصاب مدیال کوتانوس از اعصابی است که از شبکه عصبی بازویی منشا می‌گیرند. شبکه عصبی بازویی در کنار/عمق گردن قرار دارد که شاخه‌های خارج شونده از آن مسئولیت عصب‌دهی به شانه و دست را بر عهده دارد. این شاخه عصبی بعد از خروج از شبکه بازویی، با عصب اینترکوستوبراکیال که از عصب بین دنده‌ای دوم منشا می‌گیرد همراه می‌شود و این دو عصب از ناحیه زیر بغل وارد بازو می‌شوند و عصب‌دهی به سطح داخلی بازو را بر عهده دارند.
در تصویر زیر شبکه عصبی بازویی و عصب مدیال کوتانوس (هایلایت سبز) نشان داده شده است:
در تصویر زیر این دو عصب نشان داده شده‌اند:
در تصویر زیر ناحیه عصب‌دهی شده توسط این دو عصب با رنگ قرمز نشان داده شده‌است:
برتری‌های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربردها
بلاک اعصاب مدیال کوتانوس و اینترکوستوبراکیال برای تشخیص و درمان درد های سطح داخلی بازو کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر استفاده بلاک شبکه بازویی در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی) و درد های بعد از عمل جراحی است. از این بلاک می توان برای ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی در سطح داخلی بازو استفاده کرد.
ممنوعیت‌ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اعصاب مدیال کوتانوس و اینترکوستوبراکیال سوزن از سمت داخل بازو، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این اعصاب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را به صورت 90 درجه در کنار بدن قرار می دهد تا سمت داخلی بازو به سمت بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی بازو بیمار قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس بازو مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و مشخص کردن محل تزریق:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
نحوه انجام بلاک:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب مدیال کوتانوس (هایلایت سبز):
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب اینترکوستوبراکیال (هایلایت سبز):
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عروق ناحیه (مناطق رنگی):
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق فراوان در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
این تزریق جزو تزریقات امن است و با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.