بلاک شبکه عصبی سلیاک Celiac plexus با روش ترانس آئورتیک-Transaortic تحت هدایت فلوروسکوپی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی شبکه عصبی سلیاک
سیستم عصبی بدن به دو نوع خودکار و ارادی تقسیم می شود که اعصاب خودکار بدن شامل اعصاب سمپاتیکی و پاراسمپاتیکی هستند. احشا داخل شکم اکثرا توسط اعصاب سمپاتیکی عصب دهی می شود. این اعصاب سمپاتیکی از نخاع سینه ای (نخاع در ستون فقرات سینه ای) منشا می گیرند به این صورت که در هر سمت از ستون فقرات سینه ای یک ردیف گانگلیون (گره عصبی) سمپاتیکی قرار دارد و از این ردیف گانگلیون ها سه شاخه عصبی اصلی به نام های اسپلانکنیک بزرگتر، اسپلانکنیک کوچکتر و کوچکترین اسپلانکنیک منشا می گیرند که از داخل قفسه سینه به پایین حرکت می کنند و در زیر دیافراگم، در کنار آئورت (شریان اصلی ای که از قلب خارج می شود)، شبکه عصبی سلیاک (Celiac) را تشکیل می دهند. شاخه های نهایی شبکه عصبی سلیاک به احشا داخل شکم عصب می کنند. در تصویر زیر این ساختار ها در زیر دیافراگم نشان داده شده اند (شبکه عصبی سلیاک با هایلایت سبز نشان داده شده است):
در تصویر زیر شبکه عصبی سلیاک در سطح مقطع بدن با هایلایت سبز نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربردها
بلاک شبکه عصبی سلیاک برای تشخیص و درمان دردهای پهلو و داخل شکمی کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام‌های درد را منتقل می‌کرده است. دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد ناشی از پانکراتیت حاد است. در بیماران مبتلا به نارسایی عروقی احشا شکمی که دچار درد های ناشی از کمبود خونرسانی (به خصوص بعد از غذا) می شوند، می توان با انجام شبکه عصبی سلیاک درد بیمار را درمان کرد. در بیمارانی که به علتی مانند سرطان دچار درد دائمی شکمی هستند می توان درد بیمار را با انجام بلاک دائمی درمان کرد، اما قبل از انجام بلاک دائمی باید یک یا چند بلاک موقتی انجام شود تا بتوان اثربخشی بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
روش ترانس آئورتیک برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد از جمله این موضوع که می توان در افرادی که در به دلیل وجو تومور در کنار آئورت دسترسی به شبکه عصبی سلیاک محدود شده است می توان با استفاده از این روش بلاک شبکه عصبی سلیاک را انجام داد.
ممنوعیت‌ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
چون این بلاک باعث افزایش حرکات روده می شود، انجام بلاک در افرادی که بیماری انسدادی روده ای دارند ممنوع است. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک شبکه عصبی سلیاک با روش ترانس آئورتیک سوزن از پشت بدن و از زیر آخرین دنده قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت این شبکه عصبی هدایت می شود. در روش ترانس آئورتیک سوزن از داخل شریان آئورت عبور می کند تا به شبکه عصبی سلیاک برسد. برای انجام این بلاک بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها و ستون فقرات مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
نحوه انجام بلاک:
تصویر فلوروسکوپی سوزن ها در محل شبکه عصبی سلیاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، ایجاد پونوموتوراکس (پاره شدن پرده های پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود)، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن نخاع، اعصاب نخاعی، دیسک های ستون فقرات یا کلیه ها توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. حدود نیمی از بیماران بعد از انجام بلاک دچار اسهال می شوند که این عارضه با گذشت زمان از بین می رود. احتمال ایجاد عوارض عصبی مانند آسیب دیدن اعصاب خارج شونده از نخاع در این روش کمتر از روش رتروکرورال است. همچنین در روش ترانس آئورتیک میزان دارو بی حسی مورد نیاز برای بلاک موفق کمتر از دیگر روش ها است در نتیجه احتمال ایحاد مسمومیت دارویی در صورت اشتباه قرار گرفتن محل نوک سوزن کاهش پیدا می کند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.