بلاک مفاصل فست کمری (Lumbar Facet) با روش شاخه داخلی (Medial Branch) تحت هدایت سونوگرافی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی مفاصل فست کمری
مفاصل فست در دوطرف ستون فقرات، از جمله ستون فقرات کمری، قرار دارند و از به هم رسیدن دو برجستگی استخوان (یکی از مهره بالایی و دیگر از مهره پایینی) تشکیل می شود. این مفصل توسط شاخه داخلی اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) عصب دهی شوند. هر مفصل فست از دو عصب شاخه داخلی عصب می گیرد، یکی از عصب نخاعی بالا مفصل و دیگری از عصب نخاعی پایین مفصل، بنابراین برای بلاک کردن مفصل باید هر دو شاخه میانی بلاک شوند.
در تصویر زیر این مفصل نشان داده شده اند:
در تصویر مفاصل فست به همراه عصب شاخه داخلی (هایلایت سبز) نشان داده شده است:
علل مختلفی مانند آرتریت و یا تروما (آسیب فیزیکی) ستون فقرات کمری می توانند باعث التهاب و دردناک شدن این مفاصل شوند. برداشتن وزنه های سنگین و آسیب دیدن ستون فقرات سینه ای حین تصادف رانندگی نیز می توانند باعث التهاب این مفاصل شوند. درد التهاب مفاصل فست ستون کمری در پشت کمر احساس می شود و می تواند با گرفتگی عضلات کمر همراه باشد. درد مفاصل فست بسته به مفصل درگیر ممکن است به پهلو ها و کنار یا جلوی ران انتشار پیدا کند. در تصویر زیر محل انتشار درد نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود.
تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربردها
بلاک مفاصل فست با روش شاخه داخلی برای تشخیص و درمان درد های کمر ناشی از التهاب مفاصل فست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی مفصل فست در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است. روش شاخه داخلی روش اصلی بلاک کردن این مفاصل است اما بسته به شرایط بیمار ممکن است از دیگر روش های بلاک کردن این مفاصل استفاده شود. در افرادی که به دلیل بیماری شدید نیاز به انجام بلاک دائمی دارند می توان با انجام بلاک موقتی میزان اثربخشی بلاک دائمی را پیش بینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک مفاصل فست کمری با روش شاخه داخلی سوزن از سمت پشت کمر، از کنار خط وسط، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت شاخه داخلی اعصاب نخاعی مسئول عصب دهی به مفصل فست هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی ستون فقرات سینه ای قرار می گیرد و با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های ستون فقرات کمری محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرار گیری بیمار و محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی و مشاهده ساختار های داخلی:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده ساختار های داخلی (سوزن با هایلایت سبز نشان داده شده است):
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل ورود سوزن ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق به لایه های پوشاننده نخاع، آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.