بلاک اعصاب شاخه جانبی ساکروایلیاک (Sacroiliac lateral branch) تحت هدایت فلوروسکوپی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی اعصاب شاخه جانبی ساکروایلیاک
در انتهای پایینی ستون فقرات، در پشت لگن استخوان ساکروم (Sacrum) قرار دارد. نخاع در داخل ستون فقرات از مغز به سمت پایین حرکت می کند و قبل از رسیدن به استخوان ساکروم که در انتهای پایینی ستون فقرات قرار دارد به شاخه های انتهایی خود تقسیم می شود. اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج شده اند) که از انتهای ستون فقرات به سمت پایین حرکت می کنند، وارد استخوان ساکروم می شوند و بعد از خارج شدن از حفرات پشت استخوان ساکروم به شاخه های مختلفی تقسیم می شوند که یکی از این شاخه ها، شاخه جانبی ساکروایلیاک است. این شاخه های عصبی از پشت استخوان ساکروم به سمت خارج حرکت می کنند و به باست و مفصل استخوان ساکروم و دیگر استخوان های لگن عصب دهی می کنند.
در تصویر زیر استخوان ساکروم با هایلایت سبز نشان داده شده است:
در تصویر زیر استخوان ساکروم و حفراتی که اعصاب نخاعی از آن خارج می شوند با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
در تصویر زیر اعصاب شاخه جانبی سارکروایلیاک با هایلایت سبز نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک اعصاب شاخه جانبی ساکروایلیاک برای تشخیص و درمان درد های باسن و لگن کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب ساکروایلیاک باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک موقتی، میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
در افرادی که به دلیل آسیب مفصل استخوان ساکروم و دیگر استخوان های لگن دچار درد باسن و کمر شده اند می توان با انجام این بلاک درد بیماران را درمان نمود. در التهاب مفاصل بین استخوان ساکروم و دیگر استخوان های لگن اکثر درد در ناحیه کمر یا باسن احساس می شود اما ممکن است درد به کشاله ران، سطح خارجی ساق پا یا ران نیز منتشر شود. در تصویر زیر مناطقی که درد التهاب این مفاصل به آن منتشر می شوند نشان داده شده است:
یکی دیگر از کاربرد های این بلاک کنترل درد ناشی از سرطان مهاجم به استخوان ساکروم است. البته در این بیماران در صورت تحت کنترل قرار نگرفتن سرطان می توان از بلاک دائمی برای ایجاد بی دردی دائمی استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اعصاب شاخه جانبی ساکروایلیاک سوزن از کنار خط وسط، از پشت باسن به سمت این اعصاب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و پا های خود را به سمت داخل می چرخاند تا باسن به سمت بالا قرار بگیرد و دسترسی به استخوان ساکروم آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با لمس استخوان های پشت لگن و تصویربرداری فلوروسکوپی محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با هدایت فلوروسکوپی وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده محل خروج اعصاب شاخه جانبی از استخوان ساکروم:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق داخل پرده های پوشاننده نخاع (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود)، آسیب دیدن انتهای روده و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن که می تواند باعث احتباس ادرار شود به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتباس ادرار بیشتر در آقایان مسن و خانم هایی که چندین فرزند به دنیا آورده اند اتفاق می افتد.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.