بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود. بلاک دائمی با روش های مختلفی از جمله تزریق ماده کشنده عصب و استفاده از امواج رادیوفرکوئنسی (رادیویی) برای تخریب عصب انجام می شود.
آناتومی مفصل ساکروایلیاک
مفصل ساکروایلیاک یکی از مهم ترین مفاصل لگن است و بین دو استخوان ساکروم و استخوان ایلیاک قرار دارد. استخوان ساکروم در انتهای ستون فقرات قرار دارد و از دو طرف به دو استخوان ساکروم متصل می شود. در تصویر زیر این مفصل نشان داده شده است:
خود مفصل ساکروایلیاک و لیگلامان (بافت های همبندی که استخوان ها را به یکدیگر متصل می کنند) های اطراف آن محل اعصابی هستند که پیام های درد را منتقل می کنند. در تصویر زیر لیگامان های اطراف این مفصل نشان داده شده اند:
مفصل ساکروایلیاک از اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) لگنی عصب می گیرد و این اعصاب مسئول انتقال پیام های درد این مفصل هستند. اعصاب نخاعی لگنی بعد از خروج از نخاع از بین سوراخ های استخوان ساکروم خارج می شوند. در تصویر زیر این اعصاب نخاعی نشان داده شده اند:
سندروم های درد و اختلال مفصل ساکروایلیاک معمولا بدون ضایعه قابل مشاهده ای بروز پیدا می کنند و به دلیل اختلال بیومکانیکی مفصل هستند. از عللی که باعث اختلال این مفصل می شوند می تواند به اختلالات ستون فقرات، جراحی های قبلی ستون فقرات و اختلاف طول دو پا اشاره کرد. درد سندروم های درد مفصل ساکروایلیاک در قسمت بالایی-داخلی باسن، قسمت خارجی باسن احساس می شوند و به سمت خارجی-فوقانی ران و کشاله ران منتشر می شوند. در تصویر زیر نواحی ای که درد مفصل ساکروایلیاک در آن ها احساس می شوند نشان داده شده است:
سندروم قطع ایلیواینگواینال با بی حسی، درد سوزانده و در مواردی با خوابرفتگی قسمت تحتانی شکم و کشاله ران که به سمت اعضای جنسی و در مواردی به سمت قسمت فوقانی ران پخش می شود، مشخص می شود. درد به زیر زانو منتشر نمی شود. درد این سندروم با خم کردن کمر به سمت عقب بدتر می شود زیرا فشار روی عصب افزایش می یابد. بیماران مبتلا به سندروم قطع ایلیواینگوینال معمولا برای کاهش درد همیشه به گونه ای راه می روند یا می نشینند که سمت جلو خم شده باشند. سندروم قطع ایلیواینگواینال با بی حسی، درد سوزانده و در مواردی با خوابرفتگی قسمت تحتانی شکم و کشاله ران که به سمت اعضای جنسی و در مواردی به سمت قسمت فوقانی ران پخش می شود، مشخص می شود. درد به زیر زانو منتشر نمی شود. درد این سندروم با خم کردن کمر به سمت عقب بدتر می شود زیرا فشار روی عصب افزایش می یابد. بیماران مبتلا به سندروم قطع ایلیواینگوینال معمولا برای کاهش درد همیشه به گونه ای راه می روند یا می نشینند که سمت جلو خم شده باشند.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک هایی که برای کنترل و درمان سندروم های درد انجام می شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند. در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش ها به عنوان روش های کلاسیک انجام تزریق شناخته می شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن برسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود. از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک های مختلف از آن ها کمک گرفته می شود می توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
تصویربرداری فلوروسکوپی مدتی طولانی است که برای انجام بلاک های مختلف استفاده می شود و به عنوان روشی موثر اثبات شده است. با استفاده از تصویربرداری همزمان حین انحام تزریق می توان مسیر سوزن را در تمام طول تزریق مشاهده کرد که این کار باعث آسان تر شدن تزریق، کمتر اذیت شدن بیمار، تزریق موثر تر و کاهش عوارض جانبی می شود. به دلیل امکان استفاده از ماده حاجب حین انجام تصویربرداری فلوروسکوپی امکان تایید شدن درست بودن محل سوزن وجود دارد. دیگر امتیازی که تصویربرداری فلوروسکوپی دارد، امکان مشاهده ساختار های داخلی قبل از انجام بلاک است و پزشک می تواند با استفاده از این اطلاعات آسانی و یا سختی بلاک را قبل از انجام دادن آن پیش بینی کند. لازم به ذکر است که به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از دستگاه فلوروسکوپی برای انجام بلاک در خانم های حامله توصیه نمی شود.
بلاک با روش رادیوفرکوئنسی
در این روش بلاک دائمی، به جای تزریق دارو های تخریب کننده عصب از سوزنی استفاده می شود که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می کند. مزیت اصلی استفاده از این روش عدم نیاز به تزریق دارو و جلوگیری از عوارض مرتبط با پخش شدن دارو در بدن است.
کاربرد ها
کاربرد درمانی این بلاک برای درد های با منشا مفصل ساکروایلیاک است که در بالا توضیح داده شده اند. نکته ای که در مورد این بلاک وجود دارد این است که از این روش به عنوان خط اول درمان استفاده نمی شود. در بیمارانی که به برای آن ها بلاک موقتی اعصاب نخاعی لگنی انجام شده است و به درمان پاسخ داده اند، اما بعد از مدتی دردشان عود کرده است از این روش بلاک دائمی استفاده می شود.
ممنوعیت ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. همچنین در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود.
بررسی ها و آماده سازی های قبل از انجام بلاک
قبل از انجام تزریق بیمار از جهت نوع درد و علائم عصبی مورد معاینه قرار می گیرد. همچنین قلب و ریه بیمار معاینه می شوند. اگر بیمار دارو ضد انعقاد مصرف می کند، با تشخیص پزشک دارو ها چند روز قبل از انجام بلاک قطع می شوند تا لخته شدن خون بیمار به حالت عادی برگردد. بیمار از جهت آلرژی به ماده حاجب مورد نیاز برای انجام تصویربرداری حین بلاک بررسی می شود.
نحوه انجام بلاک
در این بلاک سوزن رادیوفرکوئنسی از پشت به سمت اعصاب نخاعی لگنی مربوط به مفصل ساکروایلیاک هدایت می شود. محل قرارگیری سوزن دقیقا در کنار اعصاب نخاعی عبور کننده از حفره های استخوان ساکروم (دنبالچه) است. محل قرارگیری سوزن در تصویر زیر با نقاط قرمز نشان داده شده است:
بیمار به شکم می خوابد و یک بالشت زیر شکم بیمار قرار می گیرد تا ستون فقرات کمری کمی خم شود. سپس پزشک با لمس لگن محل انجام تزریق را مشخص می کند. بعد از استریل کردن محل ورود سوزن با الکل یا بتادین و ایجاد بی حسی موضعی با تزریق لیدوکائین زیرجلدی، سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک آن تزریق انجام می شود. حین انجام این بلاک از تصویربرداری فلوروسکوپی برای مشاهده مسیر عبور سوزن و محل قرارگیری نوک سوزن استفاده می شود.
نحوه انجام بلاک و محل های قرارگیری سوزن:
تصویر فلوروسکوپی سوزن در محل اعصاب نخاعی لگنی:
بررسی های بعد از تزریق و عوارض جانبی احتمالی
بعد از انجام تزریق یک معاینه عصبی برای بررسی اثر بخشی بلاک و کشف عوارض احتمالی انجام می شود. بیمار از جهت علائم عصبی و قدرت پا ارزیابی می شود. همچنین به بیمار توصیه می شود که درصورت ایجاد تب یا قرمزی و گرما در محل تزریق به پزشک مراجعه کند.
یکی از عوارض احتمالی این بلاک ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) است که به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.
عوارض ناشی از این بلاک بسیار نادر هستند و این تزریق جزو تزریقات امن به حساب می آید. به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، احتمال درست نبودن محل سوزن بسیار کم است. به همین دلیل بلاک شدن اعصاب مربوط به پا و ایجاد ضعف موقتی یک پا به ندرت اتفاق می افتد. بعضی بیماران بعد از انجام تزریق دچار افزایش درد موقت می شوند که این درد به دلیل ورود سوزن به بافت است. این درد و درد اصلی بیماری خود به خود برطرف می شوند.