بلاک عصب ابتراتور (Obturator) تحت گاید سونوگرافی
بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی عصب اوبتراتور
عصب اوبتراتور از شبکه عصبی کمری (شبکه عصبی که از اعصابی منشا می گیرد که مستقیما از نخاع کمری خارج می شوند) منشا می گیرد، از داخل لگن به سمت پایین حرکت می کند و وارد پا می شود. این عصب مسئولیت تامین حس سطح داخلی ران و ارسال پیام های حرکتی به عضلات این ناحیه را بر عهده دارد. عصب اوبتراتور بعد از ورود به سطح داخلی ران به دو شاخه قدامی و خلفی تقسیم می شود. این عصب در نهایت به سطح داخلی ران عصب دهی می کند و مسئولیت تامین حس مفصل ران، پوست داخل ران و انتقال پیام های عصبی به عضلات سطح داخلی ران است.
در تصویر زیر عصب اوبتراتور و شاخه های آن همراه با ناحیه عصب دهی شده توسط آن نشان داده شده است:
علل زیادی می توانند باعث آسیب دیدگی و درد و بیحسی و گزگز در ناحیه عصب دهی شده توسط عصب اوبتراتور شوند که یکی از علل شایع آسیب دیدگی این عصب، سندروم گیرافتادگی اوبتراتور است. سندروم گیرافتادگی اوبتراتور (Obturator entrapment syndrome) به دلیل فشار روی عصب اوبتارتور در مسیر عبورش از داخل کانال اوبتراتور (در کشاله ران) اتفاق می افتد. شایع ترین علت فشار روی عصب اوبتراتور در این ناحیه، آسیب فیزیکی است، از جمله جراحات ناشی از گلوله، شکستگی های لگن، فتق در این ناحیه، تومور و در موارد نادر آسیب دیدن در حین تولد. سندروم گیرافتادگی اوبتراترو با بی حسی، درد و در مواردی با خواب رفتگی سطح داخلی ران همراه است. درد به ندرت به پایین تر از زانو می رسد و با حرکاتی که باعث افزایش فشار روی عصب شوند، مانند جلو آوردن پا یا دور کردن پاها از هم، بدتر می شود. اگر این سندروم یا دیگر علل آسیب دیدگی عصب اوبتراتور درمان نشده باقی بماند می تواند منجر به اختلال حرکتی و ضعف عضلات نزدیک کننده دوپا (عضلات داخل ران) به هم شود که باعث ناتوانی شدید بیمار می شود زیرا فرد دیگر نمی تواند مفصل لگن خود را پایدار کند. اختلال عضلات داخل ران باعث می شود تا بیمار در هنگام قدم برداشتن پاهایش را از هم باز کند و لنگ بزند.
در معایینه یافته های فیزیکی شامل درد و اختلال حسی در داخل ران در محل عصب دهی شده توسط اوبتراتور است. ممکن است ضعف داخل نیز همراه با این درد و اختلال حسی وجود داشته باشد. همانطور که پیشتر اشاره شده، در صورت پیشرفته بودن بیماری، بیمار در هنگام راه رفتن پاهایش را بسیار بیشتر از حالت عادی از هم باز می کند. اختلال شبکه عصبی کمری به دلیل ضربه، وجود هماتوم (کیسه ای پر از خون)، تومور، اختلال عصبی ناشی از دیابت یا عفونت نسبت به اختلال عصب اوبتراتور به تنهایی، دلایل شایع تری برای درد داخل ران و ضعف عضلات این ناحیه هستند.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک هایی که برای کنترل و درمان سندورم های درد انجام می شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند.
در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش ها به عنوان روش های کلاسیک انجام تزریق شناخته می شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود. از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک های مختلف از آن ها کمک گرفته می شود می توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
تصویربرداری فلوروسکوپی مدتی طولانی است که برای انجام بلاک های مختلف استفاده می شود و به عنوان روشی موثر اثبات شده است. با استفاده از تصویربرداری همزمان حین انحام تزریق می توان مسیر سوزن را در تمام طول تزریق مشاهده کرد که این کار باعث آسان تر شدن تزریق، کمتر اذیت شدن بیمار، تزریق موثر تر و کاهش عوارض جانبی می شود.
به دلیل امکان استفاده از ماده حاجب حین انجام تصویربرداری فلوروسکوپی امکان تایید شدن درست بودن محل سوزن وجود دارد. دیگر امتیازی که تصویربرداری فلوروسکوپی دارد، امکان مشاهده ساختار های داخلی قبل از انجام بلاک است و پزشک می تواند با استفاده از این اطلاعات آسانی و یا سختی بلاک را قبل از انجام دادن آن پیش بینی کند. لازم به ذکر است که به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از دستگاه فلوروسکوپی برای انجام بلاک در خانم های حامله توصیه نمی شود.
کاربرد ها
از این بلاک برای کنترل و تشخیص منشا سندروم های درد در سطح داخلی ران استفاده می شود. با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از عصب ابتراتور ای که بلاک شده است منتقل می شدند. یکی از کاربرد های این بلاک ایجاد بی حسی موضعی برای اعمال جراحی است. اگر هدف ایجاد بی حسی موضعی باشد معمولا این بلاک همراه با بلاک اعصاب سیاتک، فمورال، عصب جلدی رانی کناری و یا شبکه عصبی کمری انجام می شود. این بلاک به خصوص برای ایجاد بی حسی موضعی در افرادی که توان تحمل عوارض بلاک اپی دورال کمری را ندارند استفاده می شود.
دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های بعد از جراحی است. از این بلاک برای کنترل دردهای ناشی از تحت فشار قرار گرفتن عصب ابتراتور داخل کانال ابتراتور (سندروم گیرافتادگی عصب اوبتراتور)، و درد و اسپاسم (گرفتگی) عضلات داخل ران هم استفاده می شود. اسپاسم عضلات داخل ران می تواند بعد از آسیب نخاعی یا سکته اتفاق بی افتد و باعث ایجاد اختلال در پروسه های درمانی مختلفی مانند گذاشتن سوند ادراری می شود. بلاک دائمی عصب ابتراتور برای کنترل درد های دائمی بعد از وارد شدن تروما (آسیب فیزیکی) به مفصل ران و درد های ناشی از تهاجم تومور به مفصل ران انجام می شود. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای مواد بی حسی از مواد کشنده عصب، یا از سوزنی که با امواج رادیویی عصب را تخریب می کند، استفاده می شود. اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، می توان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود.
تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند یا در مسیر عبور سوزن تومور دارند، انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اوبتراتور سوزن از کشاله ران به سمت عصب هدایت می شود. بیمار به پشت می خوابد و پزشک با لمس استخوان لگن در کشاله ران محل تزریق را مشخص می کند.
بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می شود و سوزن وارد بافت می شود. بعد از هدایت سوزن با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و اطمینان از درست بودن محل نوک آن تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک:
تصویر فلوروسکوپی سوزن در محل عصب اوبتراتور:
بررسی های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرند. ممکن است بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود.
همچنین به بیمار توصیه می شود تا به دلیل کاهش قدرت موقتی عضلات داخل ران هنگام راه رفتن دقت بیشتری داشته باشد تا دچار زمین خوردگی نشود. این کاهش قدرت به صورت خود به خودی بعد از مدت کوتاهی برطرف می شود. به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
به دلیل نزدیک بودن مسیر عبور سوزن به شریان (سرخرگ) و ورید (سیاه رگ) اوبتراتور، که در کنار عصب اوبتراتور از داخل کانال ابتراتور عبور می کنند، احتمال تزریق داخل این ساختار ها وجود دارد که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود. می توان با دقت در درست بودن محل نوک سوزن و تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به آسانی جلوی این عوارض را گرفت. احتمال ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) در بعضی بیماران وجود دارد که این عارضه به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می افتد) و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.