بلاک به معنی قطع پیام رسانی اعصاب است و معمولا برای جلوگیری از درد و درمان سندروم های درد مختلف با استفاده از تزریق مواد بی حسی و در مواردی کورتیکواستروئید ها (دسته ای از دارو های ضد التهابی) انجام می شود.
آناتومی عصب سیاتیک
عصب سیاتیک از اعصاب نخاعی کمری منشا می گیرد، از پشت لگن پایین می آید و در وارد قسمت پشتی ران می شود. بعد از ورود به ران، این عصب تا پشت حفره زانو پایین می آید به دو شاخه پرونئال مشترک (common peroneal) و تیبیال (Tibial) تقسیم می شود. عصب سایتیک در مسیر خود در پشت ران به عضلات خلف ران و تعداد کمی از عضلات داخلی ران عصب دهی می کند. عصب تیبیال به سمت پایین حرکت می کند و از زیر قوزک داخلی پا وارد کف پا می شود. عصب تیبیال مسئولیت تامیین حس پا را بر عهده دارد و عصب پروندال به قسمتی از زانو و کنار و پشت ساق پا عصب دهی می کند.
در تصویر زیر عصب سیاتیک و شاخه های نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی شده توسط عصب سیاتیک و شاخه های آن نشان داده شده است:
درگیری و التهاب عصب سیاتیک در قسمت های بالایی باعث درد کمر یا درد باسن می شود و معمولا این درد به سمت پشت ران و ساق پا انتشار پیدا می کند، هرچند که انتشار نداشتن درد رد کننده التهاب عصب سیاتیک نیست. لازم به ذکر است که درد در نواحی عصب دهی شده توسط عصب سیاتیک اکثرا به دلیل رادیکولوپاتی کمری ایجاد می شود و نه احتلال خود عصب سیاتیک. در رادیکولوپاتی کمری بیماری هایی مانند آرتریت ستون فقرات یا بیرون زدگی دیسک بین مهره ای ممکن است اعصاب کمری تحت فشار قرار دهند که باعث درد منتشر شونده به پا ها می شود. همچنین تهاجم تومور به ریشه های اعصاب شبکه عصبی کمری یا به خود مفصل ران می تواند باعث دردی مشابه درد التهاب عصب سیاتیک شود. برای افتراق این بیماری ها از التهاب عصب سیاتیک از نوار عصب-عضله، تصویربرداری MRI، و شرح حال و معاینه فیزیکی استفاده می شود.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک هایی که برای کنترل و درمان سندورم های درد انجام می شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند.
در روش بلایند به دلیل آن که ساختار های داخلی در هنگام تزریق دیده نمی شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش ها به عنوان روش های کلاسیک انجام تزریق شناخته می شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیق تری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود. از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک های مختلف از آن ها کمک گرفته می شود می توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری هایی که برای انجام بلاک استفاده می شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس تر است و به دلیل نبودن پرتو های یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد. علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختار های بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق تر و موثر تر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می کند.
یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربردای فلوروسکوپی نبود پرتو های یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم های حامله نیازمند تزریق وجود دارد. لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
کاربردها
از این بلاک برای کنترل و تشخیص منشا سندروم های درد در پشت ران و ساق پا استفاده می شود. با توجه به پاسخ دادن یا عدم پاسخ بیمار به بلاک می توان منشا درد را مشخص کرد به این صورت که درصورت کنترل شدن درد، پیام های درد از عصب سیاتیک ای که بلاک شده است منتقل می شدند. بلاک عصب سیاتیک برای درمان درد ناشی از سندروم پیریفورمیس نیز استفاده می شود. سندروم پیریفورمیس (Piriformis syndrome) بیماری ای است که در آن عصب سیاتیک در پشت باسن توسط عضله ای به نام عضله پیریفورمیس تحت فشار قرار می گیرد:
درد این سندروم در ناحیه باسن احساس می شود و معمولا به سمت پشت ران هم منتشر می شود. درد سندروم پیریفورمیس با چرخاندن پا به سمت داخل شدید تر می شود. درمان این سندورم بلاک عصب سیاتیک با روش خلفی است.
یکی از کاربرد های این بلاک ایجاد بی حسی موضعی برای اعمال جراحی، مانند برداشتن بافت مرده اندام، است. اگر هدف ایجاد بی حسی موضعی باشد معمولا این بلاک همراه با بلاک اعصاب ابتراتور، فمورال، عصب جلدی رانی کناری و یا شبکه عصبی کمری انجام می شود. این بلاک به خصوص برای ایجاد بی حسی موضعی در افرادی که توان تحمل عوارض بلاک اپی دورال کمری را ندارند استفاده می شود. دیگر کاربرد این بلاک کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های بعد از جراحی و درد های شستگی ساق پا و نواحی پایینی پا است.
بلاک دائمی عصب سیاتیک برای کنترل درد های دائمی ناشی از التهاب یا تحت فشار قرار گرفتن عصب سیاتیک در محل خروج از لگن و درد های ناشی از تهاجم تومور به مناطق عصب دهی شده توسط عصب سیاتیک انجام می شود. نحوه انجام این بلاک مشابه بلاک موقتی است ولی به جای مواد بی حسی از مواد کشنده عصب، یا از سوزنی که با امواج رادیویی عصب را تخریب می کند، استفاده می شود. اگر بیمار نیاز به بلاک دائمی برای کنترل درد داشته باشد، می توان با انجام بلاک موقت تاثیر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این بلاک باید با دقت بیشتری انجام شود.
تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که به دارو های لازم برای تزریق حساسیت دارند یا در مسیر عبور سوزن تومور دارند، انجام شود.
بررسی ها و آماده سازی های قبل از تزریق
قبل از انجام تزریق بیمار از جهت نوع درد و علائم عصبی و سلامت قلبی و ریوی مورد معاینه قرار می گیرد. اگر بیمار دارو ضد انعقاد مصرف می کند، با تشخیص پزشک دارو ها چند روز قبل از انجام بلاک قطع می شوند تا لخته شدن خون بیمار به حالت عادی برگردد. بسته به شرایط بیمار ممکن است لازم باشد تا ابتدا با تصویربرداری MRI و یا CT scan و یا X-Ray آناتومی ناحیه مورد بررسی قرار می گیرد و سپس تزریق انجام می شود. در بیماران دیابتی نیز باید قبل از انجام بلاک از کنترل بودن قند خون اطمینان حاصل کرد. بر اساس شرح حال بیمار و تشخیص پزشک آزمایشات دیگری مانند شمارش کامل سلول های خونی نیز انجام می شود.
نحوه انجام بلاک
در روش خلفی انجام بلاک عصب سیاتیک سوزن از پشت باسن به سمت عصب سیاتیک هدایت می شود. بیمار به پهلو به گونه ای می خوابد که سمت آسیب دیده بالا قرار بگیرد و پزشک با لمس استخوان لگن و سر استخوان ران در پشت باسن محل تزریق را مشخص می کند. بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می شود و سوزن وارد بافت می شود. بعد از تنظیم کردن نوک سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی تزریق انجام می شود.
نحوه انجام تزریق:
محل عصب سیاتیک در تصویر سونوگرافی زیر با فلش زرد نشان داده شده است:
بررسی های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرند.
ممکن است بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می کند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود. به بیماران توصیه می شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی:
یکی از عوارض احتمالی این تزریق آسیب دیدن عصب سیاتیک توسط نوک سوزن است. می توان با دقت در درست بودن محل نوک سوزن و استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی به آسانی جلوی این عارضه را گرفت. احتمال ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) در بعضی بیماران وجود دارد که این عارضه به دلیل پرخون بودن بافت اتفاق می افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می شود. همچنین می توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می دهند. ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می افتد) و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.