بلاک اعصاب داخل فضای جنب (Intrapleural) با قرار دادن کاتتر
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای جنب
فضای جنب به فضای بین ریه ها و قفسه سینه گفته می شود. این فضا از نوک ریه تا دیافراگم (بین قفسه سینه و شکم) ادامه دارد و با یک سمت آن پرده جنب پوشاننده ریه ها و سمت دیگر آن پرده جنب متصل شده به سطح داخلی دیواره قفسه سینه قرار دارد. با توجه به عبور اعصاب مختلف از سطح داخلی دیواره قفسه می توان با تزریق دارو های بی حسی به داخل فضای جنب، با توجه به پخش شدن دارو ها داخل این فضا، این اعصاب را بلاک کرد.
در تصویر زیر آناتومی دیواره قفسه سینه و فضای جنب (هایلایت سبز) نشان داده شده‌است:
کاربردها
بلاک اپیدورال سینه ای برای درمان درد های دیواره قفسه سینه و قسمت بالایی شکم، دست ها، درد با منشا احشا داخل قفسه سینه و قسمت بالایی شکم کاربرد دارد. در بیمارانی که درد آن ها بعد از یک بلاک با تزریق دارو داخل فضای جنب کنترل می شود ولی درد بیمار بعد از مدتی عود می کنند کاتتر زیر جلدی قرار داده می شود تا بتوان به صورت مداوم تزریق دارو را ادامه داد. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به قرار دادن کاتتر برای تجویز مداوم دارو به داخل فضای جنب باشد
کاتتری وسیله ای مخصوص و لوله مانند است که یک سر آن بیرون از بدن (برای تزریق دارو) و سر دیگر آن داخل بدن (داخل فضای جنب) قرار می گیرد. قرار دادن کاتتر برای تزریق مکرر دارو های بی حسی اکثر در افرادی که در ناحیه دیواره قفسه سینه، ریه یا کبد دچار سرطان شده اند و درد آن ها به یک نوبت تزریق داخل فضای جنب پاسخ داده انجام می شود. با انجام یک بلاک موقتی می توان میزان بی دردی قابل دستیابی با قرار دادن کاتتر داخل فضای جنب و تزریق مداوم دارو را پیشبینی کرد. البته در بعضی از بیمارانی که به سرطان ابتلا ندارند و دچار درد در نواحی ذکر شده هستند نیز می تواند از این روش برای کنترل طولانی مدت درد بیمار استفاده کرد
ممنوعیت‌ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
با توجه به این موضوع که بعد از تزریق دارو به داخل فضای جنب، دارو ها به دلیل جاذبه داخل این فضا حرکت می کنند نحوه قرار گیری و محل ورود سوزن متفاوت است. به عنوان مثال برای بلاک کردن اعصابی که در نهایت به دست ها عصب دهی می کنند یا اعصاب قسمت بالایی قفسه سینه بیمار به حالتی دراز می کشد که قسمت درگیر شده پایین قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با لمس استخوان های قفسه سینه محل ورود سوزن مشخص می شود (معمولا در پهلو و در بالای دنده 7 ام).
برای قرار دادن کاتتر داخل فضای پلور از وسیله ای مخصوص برای ایحاد تونل زیر پوستی و قرار دادن بخشی از کاتتر به صورت زیر جلدی استفاده می شود. در نهایت یک سر کاتتر داخل فضای پلور قرار می گیرد، مقداری از آن از ناحیه زیر جلدی (زیر پوستی) عبور می کند و چند سانتی متر به جلو می آید و در نهایت سر دیگر آن از زیر پوست خارج می شود. هدف از قرار گرفتن چند سانتی متر از طول کاتتر در زیر پوست جلوگیر از خارج شدن آن است چون نیاز است که کاتتر برای مدت طولانی ای در جای خود ثابت بمانند تا بتوان در آینده از آن برای تزریق دوباره دارو استفاده کرد.
نحوه قرارگیری بیمار و محل ورود سوزن (قسمت سبز):
نحوه مشخص کردن محل اولیه ورود سوزن:
نحوه قرار دادن وسیله تونل زدن زیر جلدی (زیر پوستی، هایلایت قرمز) و ایحاد تونل زیر جلدی:
عبور کاتتر با کمک وسلیه ایحاد تونل از پوست به داخل فضای پلور (هایلایت سبز):
نحوه قرار گیری نهایی کاتتر (هایلایت سبز)، محل تزریق دارو به داخل کاتتر (سر بیرون از پوست، هایلایت قرمز) و سر داخل فضای پلور (هایلایت آبی):
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق به فضا های عمقی تر و یا پونوموتوراکس (پاره شدن پرده های جنب که باعث تنگی نفس می شود) به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. با اینکه پونوکوتوراکس شایع ترین عارضه این بلاک است اما باز هم در کمتر از 1% مواقع اتفاق می افتد و در بعضی موارد با استفاده کاتتر تعبیه شده می توان پونوموتوراکس ایجاد شده را کنترل کرد . دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.