بلاک اپیدورال کائودال-Caudal Epidural با روش پرون prone تحت هدایت سونوگرافی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای اپیدورال کائودال
نخاع در تمام طول ستون فقرات و در داخل استخوان ساکروم (استخوان پشتی لگن)، در داخل مهره ها، توسط 3 لایه مختلف پوشیده شده است که خارجی ترین لایه دورا (Dura) نام دارد و به فضای بین این لایه و سطح داخلی استخوان اطراف نخاع فضای اپیدورال (Epidural) گفته می شود. در این فضا بافت چربی و عروق کوچکی قرار گرفته اند. به فضای اپیدورال داخل استخوان ساکروم (استخوان پشتی لگن) فضای اپیدورال کائودال گفته می شود.
در تصویر زیر فضای اپیدورال با هایلایت سبز نشان داده شده است:
به دلیل نزدیکی این لایه با نخاع می توان برای انجام بلاک اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) از تزریق دارو های بی حسی به داخل این فضا استفاده نمود. بعد از تزریق دارو های بی حسی به این فضا، با پخش شدن موضعی دارو ها اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربردها
بلاک اپیدورال کائودال علاوه بر ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی، برای تشخیص و درمان درد های لگن، مثانه، ناحیه تناسلی، مقعد و پا ها کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک اپیدورال و بلاک کردن موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد. دیگر استفاده بلاک اپیدورال کائودال در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی) لگن و پا ها، درد ناشی از هرپس زوستر (زونا) و درد های ناشی از سرطان است. از دیگر شرایط حادی که می توان درد را با انجام بلاک اپیدورال کنترل کرد، درد های ناشی از نارسایی عروقی (مانند درد ناشی از سرمازدگی پا ها یا مسمومیت با ارگوتامین) است.
بلاک اپیدورال کائودال در افرادی که قبلا جراحی کمر شده اند و در آن ها نمی توان از بلاک اپیدورال کمری استفاده کرد، استفاده می شود. یکی از برتری های این بلاک نسبت به بلاک اپیدورال کمری این موضع است که در بلاک اپیدورال کمری، انجام تزریق در صورت ابتلا بیمار به اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو یا به دلیل شیمی درمانی یا پرتودرمانی در افراد مبتلا به سرطان) ممنوع است. اما می توان حتی در صورت ابتلا بیمار به اختلال انعقادی بلاک اپیدورال کائودال را انجام داد. بلاک اپیدورال کائودال مخصوصا در افرادی کاربرد دارد که علت درد آن ها تهاجم تومور به استخوان است یا به دلیل شیمی درمانی دچار درد ناشی از اختلال اعصاب محیطی شده اند.
ممنوعیت‌ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) بهتر است از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) می توان با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اپیدورال کائودال با روش پرون سوزن از خط وسط و پایین استخوان ساکروم، به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و پا های خود را به سمت داخل می چرخاند تا باسن به سمت بالا قرار بگیرد و دسترسی به فضای اپیدورال کائودال آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب، پروب سونوگرافی روی استخوان ساکروم بیمار قرار داده می شود و با لمس استخوان های پشت لگن محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با هدایت سونوگرافی وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه قرار گیری بیمار:
مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی:
نحوه انجام بلاک، مسیر عبور سوزن و تصویر سونوگرافی نشان دهنده سوزن (فلش) در محل فضای اپیدورال:
101010
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود)، آسیب دیدن انتهای روده و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن که می تواند باعث احتباس ادرار شود به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتباس ادرار بیشتر در آقایان مسن و خانم هایی که چندین فرزند به دنیا آورده اند اتفاق می افتد. عوارض یاد شده اکثرا به دلیل بیماری عصبی قبلی اتفاق می افتد و ارتباط قوی ای با خود بلاک ندارند. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.