بلاک اپیدورال کمری (Lumbar Epidural) با روش ترانس فورامینال (Transforaminal) تحت هدایت سونوگرافی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال‌های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی‌حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می‌شود. در مواردی داروهای ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می‌شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می‌شوند.
آناتومی فضای اپیدورال کمری
نخاع در تمام طول ستون فقرات، در داخل مهره‌ها، توسط 3 لایه مختلف پوشیده شده است که خارجی‌ترین لایه دورا (Dura) نام دارد. به فضای بین این لایه و سطح داخلی مهره‌های ستون فقرات فضای اپیدورال گفته می‌شود که با بافت چربی و عروق کوچک پر شده است.
در تصاویر زیر این فضا با هایلایت سبز نشان داده شده‌اسـت:
به دلیل نزدیکی این لایه با نخاع می‌توان برای انجام بلاک اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می‌شوند) از تزریق داروهای بی‌حسی به داخل این فضا استفاده نمود. بعد از تزریق داروهای بی‌حسی به این فضا، با پخش شدن موضعی داروها اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می‌شوند. اعصاب نخاعی کمری، که با انجام بلاک اپیدورال کمری بلاک می‌شوند، به قسمت تحتانی شکم، کمر، لگن، مقعد و مثانه و پاها عصب‌دهی می‌کنند.
برتری‌های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری‌های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختارهای آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می‌شدند. عیب این روش‌ها، دقت پایین آن‌ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری‌های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختارهای داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می‌شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس‌ترین روش‌های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری‌هایی نسبت به دیگر روش‌ها دارد که از بین آن‌ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتوهای یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلوروسکوپی در خانم‌های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می‌تواند با مشاهده ساختارهای داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می‌برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می‌دهد و به دلیل بالاتر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می‌کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می‌شود.
کاربردها
در روش ترانس فورامینال انجام این بلاک، سوزن از کنار خط وسط ستون مهره، از بین فضاهای کنار-عقبی بین مهره‌ها، به سمت فضای اپیدورال هدایت می‌شود. بلاک اپیدروال کمری با روش ترانس فورامینال روش ارجح انجام بیشتر در بیمارانی استفاده می‌شود که طبق شواهد کلینیکی احتمالا فقط یک عصب نخاعی مسئول درد بیمار است. این شرایط عبارت‌اند از رادیکولوپاتی کمری (تحت فشار قرار گرفتن یک عصب نخاعی که باعث انتشار درد از کمر به پاها می‌شود)، تنگی مسیر عبور اعصاب نخاعی و ... .
بلاک اپیدورال کمری برای تشخیص و درمان دردهای کمر، قسمت پایینی شکم، کشاله ران، کف لگن، مثانه، مقعد و پاها کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام‌های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می‌توان با انجام بلاک اپیدورال و بلاک کردن موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی‌دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیش‌بینی کرد.
دیگر استفاده بلاک اپیدورال سینه‌ای در کنترل دردهای حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی)، درد ناشی از هرپس زوستر حاد (زونا) و دردهای ناشی از سرطان داخل شکمی و لگن و پاها است. از دیگر شرایط حادی که می‌توان درد با انجام بلاک اپیدورال کنترل کرد دردهای ناشی از نارسایی عروقی (مانند درد ناشی از سرمازدگی اندام‌ها یا مسمومیت با راگوتامین) است.
این بلاک برای کنترل درد و درمان بیماری‌های مزمن و خوش‌خیم زیر کاربرد دارد:
رادیکولوپاتی کمری (تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی کمری که باعث درد منتشر شونده از ستون فقرات به قفسه سینه و شکم می‌شود)، درد بعد از لایمنکتومی، درد شکستگی مهره‌های کمری، درد نوروپاتی (اختلال اعصاب) ناشی از دیابت، نوروپاتی ناشی از شیمی درمانی، نورالژی (اختلال اعصاب که باعث درد می‌شود) بعد از ابتلا به هرپس، دیستروفی سمپاتیکی رفلکسی (اختلال اعصاب سمپاتیکی که باعث قرمزی، درد سوزشی و حساسیت به لمس می‌شود)، و سندرم‌های درد لگن.
در افراد مبتلا به سرطان یا تومور در ناحیه قفسه سینه و جدار شکم می‌توان با انجام بلاک اپیدورال درد ناشی از سرطان را کنترل نمود. بلاک اپیدورال سینه‌ای به خصوص برای کنترل دردهای ناشی از تهاجم تومور به ستون فقرات موثر است. بلاک اپیدورال کمری برای ایجاد بی‌حسی موضعی برای بعضی از اعمال جراحی نیز کاربرد دارد.
ممنوعیت‌ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که داروهای قلبی مصرف می‌کنند) باید با صلاح دید پزشک این داروها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئیدها) باید در پیگیری‌ها به دنبال نشانه‌های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اپیدورال کمری با روش ترانس فورامینال سوزن از کنار خط وسط ستون مهره، از بین فضاهای کنار-عقبی بین مهره‌ها، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت فضای اپیدورال هدایت می‌شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می‌گیرد تا دسترسی به کمر آسان‌تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب، پروب سونوگرافی روی کمر بیمار قرار می‌گیرد و با کمک تصویربرداری و لمس استخوان‌های ستون فقرات کمری محل ورود سوزن مشخص می‌شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می‌شود و تزریق انجام می‌شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی و تصاویر سونوگرافی در طول انجام بلاک:
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش‌های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می‌گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک‌های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختارهای مجارو مانند شریان و وریدهای ناحیه (که می‌تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می‌تواند باعث مسمومیت بیمار شود)، تزریق به فضاهای عمقی‌تر پوشاننده نخاع (که ممکن است باعث بی‌حسی کلی نخاعی به صورت خود محدود شونده شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می‌افتد و می‌توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. لازم به ذکر است که در این روش انجام بلاک ریسک آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن بیشتر از روش اینترالامینار (روش دیگر انجام بلاک اپیدورال کمری) است اما با این وجود، این عارضه به ندرت اتفاق می‌افتد.
عوارض خطرناک‌تر مانند تزریق به فضاهای عمقی‌تر و تزریق داخل عروق فضای اپیدورال تقریبا هیچگاه اتفاق نمی‌افتند و میزان تزریق به فضاهای عمقی‌تر کمتر از 0.5% است و میزان تزریق داخلی عروقی بین 0.5% تا 1% است و در خانم‌های باردار یا افراد با توده شکمی ضایع‌تر است. حتی با این احتمالات کم نیز باید تمام بیماران تا مدتی تحت نظر قرار بگیرند تا از به وجود نیامدن این عوارض اطمینان حاصل شود. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می‌افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می‌کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می‌افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.