بلاک ساب آراکنوئید کمری ((Lumbar Subarachnoid با روش میدلاین (Midline) تحت هدایت فلوروسکوپی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای ساب آراکنوئید کمری
نخاع در تمام طول ستون فقرات، در داخل مهره ها، توسط 3 لایه مختلف پوشیده شده است که لایه میانی آراکنوئید (Arachnoid) نام دارد. در این فضا مایع مغزی-نخاعی قرار دارد که اطراف نخاع در داخل ستون فقرات کمری قرار گرفته است. در تصویر زیر لایه آراکنوئید با هایلایت سبز و خروج مایع مغزی-نخاعی از سوزنی که داخل این فضا قرارگرفته است، نشان داده شده است:
به دلیل نزدیکی این لایه با نخاع می توان برای انجام بلاک اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) از تزریق دارو های بی حسی به داخل این فضا استفاده نمود. بعد از تزریق دارو های بی حسی به این فضا، با پخش شدن موضعی دارو ها اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
در روش میدلاین انجام این بلاک، سوزن از خط وسط ستون مهره به سمت فضای ساب آراکنوئید هدایت می شود. بلاک ساب آراکنوئید کمری با روش میدلاین روش ارجح انجام این بلاک است اما بسته به شرایط بیمار ممکن است روش های دیگر انجام این بلاک برای بیمار مناسب تر باشند.
بلاک ساب آراکنوئید کمری علاوه بر ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی، برای تشخیص و درمان درد های داخل شکمی، کمر، کشاله ران، کف لگن، مثانه، ناحیه تناسلی، مقعد و پا ها کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک ساب آراکنوئید و بلاک کردن موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
دیگر استفاده بلاک ساب آراکنوئید کمری در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی) شکم و لگن و پا ها و درد های ناشی از سرطان داخل شکمی یا لگنی است. از دیگر شرایط حادی که می توان درد با انجام بلاک ساب آراکنوئید کنترل کرد درد های ناشی از نارسایی عروقی (مانند درد ناشی از سرمازدگی پا ها یا مسمومیت با ارگوتامین) است.
در افراد مبتلا به سرطان یا تومور داخل لگنی یا در پا ها که درد دائمی دارند می توان با قرار دادن کاتتر و پمپ تزریق کننده دارو به فضای ساب آراکنوئید درد این بیماران را در طولانی مدت کنترل کرد. در تصویر زیر پمپ تزریق کننده دارو نشان داده شده است:
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک ساب آراکنوئید کمری با روش میدلاین سوزن از سمت خط وسط پشت کمر از فضای بین زوائد خاری مهره ها، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت فضای ساب آراکنوئید هدایت می شود. بیمار به حالت نشسته و خم شده به جلو قرار می گیرد تا فضای بین زوائد خاری ستون فقرات کمری بیشترین حالت ممکن باشد و دسترسی به لایه های پوشاننده نخاع کمری آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های ستون فقرات کمری محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن (با خروج مایع مغزی – نخاعی از سوزن) تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
خروج مایع مغزی – نخاعی از سوزن بعد از رسیدن سوزن به فضای ساب آراکنوئید:
تصویر فلوروسکوپی سوزن در فضای ساب آراکنوئید:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. تعدادی از بیماران بعد از انجام بلاک دچار افت فشار می شوند که برای جلوگیری از این عارضه می توان قبل از انجام بلاک از دارو های بالابرنده فشار خون استفاده کرد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.