بلاک عصب جنیتوفمورال-Genitofemoral تحت هدایت سونوگرافی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب جنیتوفمورال
عصب جنیتوفمورال از اعصاب نخاعی کمری (اعصابی که مستقیما از نخاع کمر منشا می گیرند)، در پشت شکم خارج می شود، از دیواره شکم به سمت جلو حرکت می کند تا در نهایت به کشاله ران برسد. در ایجا عصب به دو شاخه انتهایی خود تقسیم می شود که یک شاخه به قسمتی از جلو-بالا ران عصب دهی می کند و شاخه دیگر با ورود به کشاله ران به قسمتی از کیسه بیضه (در آقایان) یا لابیا بزرگ (در خانم ها) عصب دهی می کند.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز نشان داده شده است:
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز و دو شاخه انتهایی آن با هایلایت قرمز نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی شده توسط این عصب با رنگ قرمز نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربردها
بلاک عصب جنیتوفمورال برای تشخیص و درمان درد های کشاله ران و ناحیه تناسلی کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای جراحی های کشاله ران (مانند جراحی ترمیم فتق) است. لازم به ذکر است که برای ایجاد بی حسی برای جراحی های کشاله ران این بلاک، به همراه بلاک اعصاب ایلئوهایپوگاستریک و ایلئواینگوئینال انجام می شود.
دیگر استفاده بلاک عصب جنیتوفمورال در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های بعد از جراحی است. از این بلاک برای درد ناشی از نورالژی (التهاب عصب که باعث درد می شود) جنیتوفمورال، درد های دائمی بعد از جراحی یا تروما (آسیب فیزیک) کشاله ران نیز استفاده می شود. در بیمارانی که به دلیلی مانند درد دائمی بعد از تروما به انجام این بلاک نیاز پیدا می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب جنیتوفمورال سوزن از کشاله ران، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست های خود را کنار بدن قرار می دهد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی کشاله ران بیمار قرار می گیرد و با کمک تصویربرداری و لمس کشاله ران و استخوان لگن محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
مشخص کردن محل ورود سوزن:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده ساختار های داخلی کشاله ران (قسمت های قرمز/زرد عروق ناحیه هستند و عصب جنیتوفمورال با هایلایت سبز نشان داده شده است):
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق به فضا های عمقی تر شکم و آسیب روده به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکته کلینیکی
در بیمارانی که درد آن ها مشابه درد نورالژی جنیتوفمورال است اما با بلاک موقتی دردشان کنترل نمی شود باید به فکر علل دیگر درد مانند رادیکولوپاتی کمری یا تهاجم تومور به اعصاب نخاعی کمری یا تهاجم به خود نخاع کمری بود. در بیماری رادیکولوپاتی کمری به علت تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی کمری بیمار دچار درد منتشر شونده به کشاله ران یا پا ها می شود. با استفاده از الکترومایوگرافی (نوار عصب عضله) و تصویر برداری MRI می توان نورالژی جنیتوفمورال را از این علل افتراق داد.