بلاک سندروم پیریفورمیس (Piriformis) تحت هدایت فلوروسکوپی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب یا داخل مفصل تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
سندروم پیریفورمیس
عصب سیاتیک یکی از اعصاب پا است که از اعصاب نخاعی کمری (اعصابی که مستقیما از نخاع کمر منشا می گیرند) منشا می گیرد. عصب سیاتیک بعد از جدا شدن از اعصاب نخاعی کمری از پشت لگن به سمت پایین حرکت می کند و وارد پشت ران می شود. این عصب بعد از ورود به ران به سمت پایین حرکت می کند و شاخه ها انتهایی آن تا انگشت کوچک پا ادامه دارند. عصب سیاتیک هم حسی و هم حرکتی است، به این معنی که علاوه بر تامین کردن حس، مسئولیت حرکت بعضی از عضلات پشت و داخل ران را نیز بر عهده دارد. قسمت حسی عصب سیاتیک مسئولیت تامین قسمت خارجی ساق پا و روی پا را بر عهده دارد و قسمت حرکتی این عصب به عضلات پشت و داخل ران عصب دهی می کند.
در تصویر زیر عصب سیاتیک با هایلایت سبز نشان داده شده است:
یکی از عضلات باسن، عضله پیریفورمیس است. عصب سیاتیک از بین این عضلع و استخوان لگن عبور می کند و پشت ران پا وارد می شود. اگر عصب سیاتیک در مسیر عبور خود از زیر این عضله تحت فشار قرار بگیر بیمار دچار سندروم پیریفورمیس می شود.
در تصاویر زیر عصب سیاتیک با هایلایت سبز و عضله پیریفورمیس با هایلایت قرمز نشان داده شده است:
در سندروم پیریفورمیس درد در مراحل اولیه به صورت یک درد شدید، احساس بی حسی و گزگز در ناحیه پشت باسن احساس می شود که در بسیار از موارد به پشت ران و پایین تر نیز منتشر می شود. در مراحل پیشرفته تر عضلات پشت را ن نیز تحلیل می روند. بیماران مبتلا به این بیماری ممکن است با حالت لنگ زدن راه بروند که همین موضوع باعث ایجاد درد کمر یا کشاله ران می شود. در صورت درمان نشدن بیماری عضلات ران تحلیل می رود و باعث ضعف پای بیمار می شود.
سندروم پیریفورمیس معمولا به دلیل تروما (آسیب فیزیکی) به عصب سیاتیک و عضله پیریفورمیس ایجاد می شود اما درمواردی نیز علت آن فشار مداوم به باسن یا حرکات مکرر ران است. در موارد نادری نیز علت تحت فشار قرارگرقتن عصب در زیر عضله، وجود تومور است. برای درمان این سندروم از بلاک عصب سیاتیک در مسیر عبورش از زیر عضله پیریفورمیس استفاده می شود. به این بلاک، بلاک پیریفورمیس نیز گفته می شود.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک پیریفورمیس، سوزن ها از پشت باسن، به سمت عصب سیاتیک هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پهلو قرار می گیرد تا باسن سمت مبتلا بالا قرار بگیرد و دسترسی به باسن مقدور باشد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با لمس استخوان های ران و لگن و تصویربرداری فلوروسکوپی محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با هدایت فلوروسکوپی وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
نحوه انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی حین انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.