تزریق سندرم تونل کارپال-Carpal tunnel syndrome تحت گاید سونوگرافی
آناتومی تونل کارپال
در سطح داخلی (کف) مچ دست، تونلی به نام تونل کارپال وجود دارد که کف آن از استخوان‌های مچ دست و سقف آن از یک لیگامان تشکیل شده است. تندون عضلات حرکت دهنده انگشتان، عروق و اعصاب کف دست از داخل این تونل عبور می‌کنند. عصب مدین که مسئولیت عصب دهی به تمام انگشتان بجز انگشت کوچک و نیمی از انگشت حلقه را دارد، از داخل این تونل برای رسیدن به مقصد خود عبور می‌کند.
در تصویر زیر این تونل نشان داده شده است:
سندرم تونل کارپال به دلیل فشار روی عصب مدین در تونل کارپال اتفاق می‌افتد. عوامل زیادی می‌توانند باعث این اتفاق شوند مانند آرتریت روماتوئید، تندینیتس (التهاب تندون)، حاملگی، اتساع شریان‌های اطراف یا هر ضایعه فضاگیر دیگری. مشخصات این اختلال عصبی در مچ دست و انگشتان شصت، اشاره، میانی و نیمه ای از انگشت حلقه به انگشت میانی نزدیک‌تر است شامل موارد روبرو است: درد، خواب رفتگی، بی حسی، و ضعف در انجام حرکات. این مشخصات می‌توانند به سمت ساعد نیز سرایت کنند. اگر بیمای درمان نشود، باعث اختلال حرکتی انگشتان ذکر شده و درنهایت ناتوانی کامل بیمار در بستن آن‌ها شود. اولین نشانه‌های بیماری معمولا پس از استفاده بیش از حد از مفصل مچ یا وارد شدن فشار به آن، مانند تایپ طولانی مدت با کامپیوتر، دیده می‌شوند. ضربه مستقیم به عصب مدین در حین عبور از تونل کارپال نیز ممکن است باعث شواهد کلینیکی یکسانی شود.
عصب مدین و ناحیه عصب دهی شده توسط عصب مدین (محل درد در سندروم تونل کارپال):
اگر عصب مدین در سطح مچ قطع شده باشد علائم بیماری چند برابر می‌شود. ضعف حرکتی و تحلیل انگشت شصت در بیماری پیشرفته مشاهده می‌شود، اما به دلیل پیچیدگی حرکتی این انگشت ممکن است به آسانی تشخیص داده نشود. در مراحل اولیه بیماری، بجز درد در هنگام لمس محل عبور عصب، تنها علامت دیگر اختلال حسی انگشتان اشاره شده است. در بسیاری از موارد سندروم تونل کارپال با آرتریت مفصل انگشت شست یا مچ دست، رادیکولوپاتی گردنی (تحت فشار قرار گرفتن ریشه اعصاب نخاعی در گردن که باعث درد منتشر شونده از گردن به دست می‌شود)، یا اختلالات عصبی به دلیل دیابت اشتباه می‌شود.
بیماران مبتلا به رادیکولوپاتی گردنی اختلالات رفلکسی، حرکتی و حسی همراه با درد گردن خواهند داشت، در حالی که بیماران مبتلا به سندروم تونل کارپال اختلالات رفلکسی ندارند و اختلالات حرکتی و حسی محدود به مچ دست، کف دست و انگشتان است. هرچند این دو بیماری می‌توانند با هم وجود داشته باشند و به این حالت سندرم دابل-کرآش (Double crush syndrome) می گویند. از آنجایی که سندروم تونل کارپال در بیماران دیابتی شایع است، عجیب نیست که همراه با اختلالات عصبی دیابتی وجود داشته باشد. الکترومیوگرافی به افتراق سندروم تونل کارپال از رادیکولوپاتی گردنی و اختلالات عصبی دیابتی کمک می‌کند.
تصویربرداری در تزریقات مدیریت درد
به طور کلی موفقیت بلاک‌هایی که برای کنترل و درمان سندرم های درد انجام می‌شوند به دقت تزریق بستگی دارد. دو نوع کلی انجام تزریقات استفاده از آناتومی سطحی برای مشخص کردن محل تزریق (روش بلایند) و استفاده از تصویربرداری همزمان هستند.
در روش بلایند به دلیل آن که ساختارهای داخلی در هنگام تزریق دیده نمی‌شوند امکان اشتباه قرار گرفتن محل سوزن بیشتر است. این روش‌ها به عنوان روش‌های کلاسیک انجام تزریق شناخته می‌شوند و به مرور زمان به دلیل افزایش دقت تصویربرداری‌های مختلف امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند.
استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجاره می‌دهد تا آناتومی ناحیه تزریق را قبل از ورود سوزن بررسی کند و تزریق دقیقتری انجام دهد که باعث کمتر اذیت شدن بیمار حین انجام تزریق، بلاک با کیفیت تر و طولانی‌تر، کاهش مقدار داروی مورد نیاز برای تزریق و کاهش عوارض جانبی می‌شود. از تصویربرداری هایی که به صورت گسترده برای انجام بلاک‌های مختلف از آن‌ها کمک گرفته می‌شود می‌توان به سونوگرافی، فلوروسکوپی و CT Scan اشاره کرد.
برتری‌های تصویربرداری سونوگرافی
از بین تصویربرداری‌هایی که برای انجام بلاک استفاده می‌شوند، تصویربرداری سونوگرافی از همه در دسترس تر است و به دلیل نبودن پرتوهای یونیزان در این تصویربرداری و عدم نیاز به تزریق ماده حاجب ریسک کمتر نسبت به بقیه دارد. تصویربردای سونوگرافی توانایی نشان دادن عروق محل تزریق را دارد و می‌توان از آن برای جلوگیری از تزریق داخل عروقی استفاده کرد.
علاوه بر توانایی نشان دادن عروق، دستگاه سونوگرافی با نشان دادن اعصاب و دیگر ساختارهای بافت نرم ناحیه حین انجام تزریق امکان تزریق دقیق‌تر و موثرتر با عوارض جانبی کمتر را فراهم می‌کند. یک برتری دیگر تصویربرداری سونوگرافی به تصویربرداری فلوروسکوپی نبود پرتوهای یونیزان است و امکان استفاده از این تصویربرداری برای خانم‌های حامله نیازمند تزریق وجود دارد.
لازم به ذکر است که در افرادی که علت جراحی یا به صورت مادرزادی آناتومی به هم ریخته و غیرطبیعی دارند یا اضافه وزن شدید دارند (به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی) ممکن است بسته به نظر پزشک نوع تصویربرداری برحسب بیمار متفاوت باشد.
در مطالعات انجام شده از جهت موفقیت روش بلایند 70% بیماران بهبود پیدا کردند، اما 50% بیماران در سال بعد دچار عود بیماری شدند. با استفاده از تصویربرداری سونوگرافی نشان داده شده است که می توان نتیجه نهایی را بهبود بخشید، اما برتری اصلی تصویربرداری همزمان کاهش قابل ملاحظه عوارض جانبی بعد از تزریق است.
کاربردها
از این تزریق برای تشخیص و درمان درد های مچ دست و انگشتان استفاده می‌شود. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از تزریق درد بیمار کاهش یافت یعنی علت درد بیمار تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین بوده است و نیازی به ادامه فرآیند های تشخیصی و بررسی دیگر ساختار های مچ نیست.
ممنوعیت‌ها
در افرادی که به دلیل بیماری ای دیگر (مانند بیماری قلبی) دارو های ضد انعقاد مصرف می‌کنند باید تحت نظر پزشک مدتی دارو قطع شود تا خطر خونریزی بعد از تزریق کاهش یابد. در صورت اختلال انعقادی به دلیل بیماری بسته به نظر پزشک و پس از انجام آزمایشات لازم می توان در صورت صلاحدید پزشک این تزریق را انجام داد.
تزریق در محلی که عفونت پوستی فعال وجود دارد یا در صورت عفونت سیستمیک بدن باید تا بعد از درمان عفونت عقب انداخته شود. این تزریق نباید برای افرادی که در مسیر عبور سوزن تومور دارند انجام شود. در افرادی که به دلیل جراحی یا مادرزادی آناتومی ناحیه بهم ریخته است این تزریق باید با دقت بیشتری انجام شود.
نحوه انجام تزریق
برای داروهای تزریق معمولا از دارو های بی حسی یا کورتیکواستروئید ها (دارو های ضد التهابی) برای کاهش درد و التهاب استفاده می‌شود. در این روش سوزن از سمت داخل مچ دست به سمت عصب مدین هدایت می‌شود. بیمار دست خود را به صورتی که کف دست بالا باشد روی تحت قرار می دهد، سپس پزشک با لمس استخوان‌های مچ دست و تصویربرداری سونوگرافی محل تزریق را مشخص می‌کند.
بعد از مشخص کردن محل ورود سوزن، پوست بیمار با بتادین استریل می‌شود. سپس سوزن وارد بافت می‌شود و بعد از تنظیم کردن محل نوک سوزن داخل بافت تحت تصویربرداری همزمان سونوگرافی تزریق انجام می‌شود.
تصویر سونوگرافی نشان دهنده سوزن در محل تونل کارپال (فلش):
بررسی‌های بعد از تزریق
تمام بیماران بعد از انجام تزریق از جهت بررسی اثربخشی بلاک و بروز عوارض جانبی احتمالی تزریق تحت نظر قرار می گیرند. با اینکه اکثر بیماران بعد از انجام بلاک بی دردی پیدا می‌کنند، بعضی از بیمارن افزایش درد موقتی بعد از انجام بلاک را تجربه می‌کنند که به دلیل ورود سوزن به بافت است و همراه با درد اصلی بیماری بعد از مدت کوتاهی از بین می رود. به بیماران توصیه می‌شود تا در صورت افزایش درد و یا تب که می تواند نشانه عفونت باشد به پزشک مراجعه کنند.
عوارض جانبی احتمالی
احتمال درست نبودن محل سوزن و عوارض ناشی از آن مانند آسیب دیدن عروق، تزریق داخل عروقی و یا آسیب دیدن اعصاب ناحیه به دلیل استفاده از تصویربرداری همزمان سونوگرافی، به ندرت اتفاق می افتند.
ایجاد عفونت بعد از تزریق نادر است (و در افراد با نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ایدز یا سرطان یا دیابت که قند خونشان تحت کنترل نیست بیشتر اتفاق می‌افتد) و می توان با استفاده از وسایل استریل و شستن محل تزریق با بتادین قبل از ورود سوزن به راحتی جلوی آن را گرفت.
دیگر عارضه این بلاک می تواند ایجاد کبودی یا هماتوم (تجمع خون در بافت) باشد که به دلیل پرخون بودن بافت محل تزریق اتفاق می‌افتد. اما می توان با وارد کردن فشار بعد از انجام بلاک روی محل تزریق جلوی این عوارض را گرفت. استفاده از سوزن های نازک هم باعث کاهش احتمال تشکیل هماتوم می‌شود. همچنین می‌توان از پک های سرمازا استفاده کرد. این پک ها درد بعد از تزریق را هم کاهش می‌دهند.