بلاک شبکه عصبی کمری (Lumbar plexus) با روش
سوآس (Psoas Compartment) تحت هدایت سونوگرافی
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب یا داخل مفصل تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی شبکه عصبی کمری
اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند اعصاب نخاعی نام دارند. اعصاب نخاعی کمری بعد از خارج شدن از نخاع در ستون فقرات دوباره به یک دیگر می پیوندند و شبکه عصبی کمری را تشکیل می دهند. از این شبکه عصبی شاخه های مختلفی خارج می شوند که به قسمت پایینی شکم، کشاله ران و ران ها عصب دهی می کنند. عضله سوآس (Psoas) یکی از عضلات اصلی کمر است که در بالا به ستون فقرات کمری و در پایین به استخوان ران می چسبند. شبکه عصبی کمری دقیقا در پشت این عضله قرار دارد و میتوان با تزریق بین دارو بین این عضله و ستون فقرات کمری، شبکه عصبی کمری را بلاک کرد.
در تصاویر زیر شبکه عصبی کمر با رنگ سبز و عضله سوآس با رنگ قرمز نشان داده شده اند:
اعصاب نهایی شبکه عصبی کمری در تصویر زیر با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک شبکه عصبی کمری برای تشخیص و درمان درد های پایین شکم، کشاله ران و ران کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این شبکه عصبی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. دیگر کاربرد این بلاک عصبی برا ایجاد بی درد حین جراحی های اندام تحتانی مانند ترمیم پارگی یا برداشتن ضایعات است.
در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان یا دردهای دائمی) می توان با انجام بلاک موقتی، میزان بی دردی و اختلال عصبی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد. می توان از بلاک این عصب برای کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد شکستگی استخوان، درد ناشی از سرطان و یا درد ناشی از هرپس زوستر (زونا) استفاده کرد. یکی از کاربرد های این بلاک درمان التهاب اعصاب شبکه کمری ناشی از عفونت ویروسی یا دیابت است.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک شبکه عصبی کمری با این روش، سوزن از پشت کمر، با فاصله از خط وسط، به سمت این شبکه عصبی هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پهلو قرار می گیرد تا دسترسی به محل ورود سوزن مقدور باشد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با لمس کمر و تصویربرداری سونوگرافی محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی حین تزریق:
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
به دلیل مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق با تصویربرداری همزمان سونوگرافی، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند نخاع و اعصاب نخاعی یا تزریق به لایه های پوشاننده نخاع به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در تعدادی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، ...) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.